高長Clerklog//婦產科09

經過一個週末的怠惰，婦產科已經走入最後一週。這表示我已經落後一週的進度XD。

其實我個人覺得晨會不錯，強迫學習，畢竟有些case在臨床上不見得會遇到，看一看了解一下也不錯。


CS初體驗

第一次看CS還是滿興奮的，而且第一台就遇到雙胞胎，是龍鳳胎，兩個寶寶連續被抓出來，哭得好大聲，還同步哭哭，真可愛啊。後來看越來越多CS，就漸漸習慣了。

剖腹產也是一個很STS(談到爛掉)的題目。剖腹產可以讓媽媽決定自己小朋友的出生時間，似乎象徵身體自主權，由於工作型態的改變，剖腹產讓生產時間得以控制，是一項相當劃時代的技術。然而，在醫學上，CS的適應證大概有以下：

• Failure to progress during labor (30 percent)
• Previous hysterotomy (usually related to cesarean delivery, but also related to myomectomy or other uterine surgery) (30 percent)
• Nonreassuring fetal status (10 percent)
• Fetal malpresentation (11 percent)

其他可能可以但不絕對一定要CS的indication：

• Abnormal placentation (eg, placenta previa, vasa previa, placenta accreta)
• Maternal infection (eg, herpes simplex or human immunodeficiency virus)
• Multiple gestation
• Fetal bleeding diathesis
• Mechanical obstruction to vaginal birth (eg, large leiomyoma or condyloma acuminata, severely displaced pelvic fracture, macrosomia, fetal anomalies such as severe hydrocephalus)

不過就老師的意見來看，可以NSD(自然產)其實並不需要CS。一些研究也認為：

neonatal respiratory morbidity and/or composite neonatal morbidity is higher after scheduled cesarean delivery than vaginal delivery, but decreases as gestational age increases from 37 to 39 weeks.

不過如果是足月（38週以上）產的話就差不多。感覺好像是個雞生蛋或蛋生雞的問題，到底是CS導致呼吸系統不成熟，還是本來在不足月的狀況，呼吸系統就是還沒完全。畢竟如果不足月，那就是早產了，原本就比較不成熟，所以如果是CS意思應該是一樣。

後話

這一週看好多CS（事實上並不多，大概4台），也又有雙胞胎。仔細思考，還是肯定CS是貢獻很大的技術。翻一下STS的論文們，反而不知道他們想談什麼。過去STS的關懷圍繞在「自然生理過程的醫療化」、「婦女在男權控制的醫療體系中的弱勢」，其實深入去看CS，或許並不全然。生產理論上是個自然過程，但是在人類社會裡，生產並非全然「自然」。人之異於禽獸者幾希，在生產這個方面，醫學的介入事實上保障了婦兒的生命與健康，生產，我相信從人類有文明開始，就不只是個自然過程，而是需要相當協助的過程。社會新聞出現的「十五歲國中女生廁所產子」，才不自然，不是嗎，不僅是個意外，甚至是個悲劇。

吳嘉苓老師的「產科醫學遇上「迷信」婦女？-- 台灣高剖腹產率論述的知識、性別與權力」，文中反思《光華雜誌》的「婦女行為論」。過去的「婦女行為論」將女性「受害」的景象刻劃出來，幾個描述諸如：「選良辰吉時」、「重胎兒、輕母親」、「怕痛」、「醫療霸權」、「怕陰道鬆弛」、「取悅男人」。

文中將這些觀念一一翻盤，「選良辰吉時」只是「順便為之」；「怕痛」，其實「剖腹也很痛」。但在「醫療霸權」的論述上，似乎仍同意將產婦定義為病人並且放置於醫療的setting之中仍然讓生產成為一個不愉快的經驗。「怕陰道鬆弛為了取悅男人」的論述方面除了保持懷疑態度，後半段則轉向討論會陰切開術是否適切的探討。

醫療究竟是不是「霸權」，這個論述越來越有趣。醫師漸漸覺得自己天天處於被告風險，一波「病人霸權」的翻轉戲碼已在各地上演。我可以認同醫院提供的醫療經驗在台灣健保給付的世界當中很難加碼升級，而且在生產的部分，更難避免混亂場面。文末的「居家分娩」或許在醫療崩壞的今天留下伏筆。

想擁有最佳醫療經驗，來個「居家分娩」，雖然目前還沒有這個行業、行情、市場，但未來難保不會出現逃走的婦產科醫師，主打「自費分娩」，提供豪華（當然不一定要豪華，也可以走溫馨路線）的服務。既然產檢都已經很進步，也可以確定小朋友沒問題，經評估後執行居家分娩或許可以是一種商業模式。