跟診要跟什麼?

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最近受中國醫後中系學會之邀回到系上聊一些簽約注意事項,其實這些內容我在台灣中醫執業環境改革協會也講過很多次,明年一樣會再開放講座給大家報名,在此就先略過。

簽約要注意的東西當然很多,不過在校學生恐怕還沒想得那麼遠,比較關心的是在學校該如何學習,有哪些書應該念,要不要出去外面學其他技術或者跟診等等問題。在學時期,跟診就算沒有一心一意跟定某些學長姐大概也會去湊個熱鬧,在這邊沒有要談跟診應該要學習的「鑑別診斷」、「溝通技巧」等常聽到的內容,而是要從「簽約注意事項」延伸出跟診的看點,給還在學校/負責醫學習中的朋友參考看看。

(一)診所型態

首先診所型態,盡量選擇去「診所」跟診,因為醫院的型態跟診所不同而且之後實習都會去醫院,所以多了解診所的運作模式比較重要。中醫醫療是以診所為主的,87%的中醫師在診所執業,因此未來工作場所比較可能在診所而非醫院。




診所通常可簡單分為「內科為主」或「針傷科為主」,以內科純開藥的中醫診所算是少數,而兼有內科開藥以及針傷科治療筋骨的診所基本上是大宗,不過純內科診所以及一般內針傷診所的比例為何,在網路上找不太到統計資料——應該也沒辦法統計就是了。


在學校教的內容,多半是內科的東西,三年130學分當中針灸加骨傷總共只有12學分,因此當然會覺得學校教的東西難用,而且骨傷復健學科又花很多時間在上基礎的骨折——臨床幾乎遇不到,且中醫診所也無法照X光,所以實際上學到針傷科的內容真的很少。臨床實作中針傷科所佔比重幾乎就是一半,學校的針傷科教學比例卻只佔10%,導致學校教學不實用的窘境。剛畢業最尷尬的就是連扭到腳都不會處理(但是也不代表負責醫兩年就會教喔),所以在跟診時最應該學的,我認為就是針傷科的基本處理套路,包含扭到腳、閃到腰、落枕、網球肘、高爾夫球肘、媽媽手、五十肩等常見的傷科問題。


如果跟半天都沒遇到這些case,就直接問你跟診的醫師吧,出來江湖混了這麼久,肯定有一些基本招,而開頸椎、胸椎、腰椎,手腕及腳踝的正位,也不是女孩紙就不用學——反而更要學,畢竟看中醫的女性患者偏多,如果會做傷科手法會相當受歡迎,這也就是為什麼有復健根基的中醫師非常具備優勢的原因。請認知一件事——台灣中醫現在就是靠一半的針傷科支撐,那些古書上及課本上的純開方中醫,並非台灣目前的主流中醫看診模式。
當然,如果想立志做內科,也不是不行,但家底可能要夠厚,或者能安貧樂道一陣子直到足以養活自己,畢竟想做內科離不開以水藥自費作為重要的收入來源以及致勝殺招,看一次健保拿七天藥加掛號費頂多240元,為什麼病人要掏出10倍的金錢來買水藥,必須要有健保藥物至少5-10倍的效力——也就是真的要有超強實力,否則是無法讓人心甘情願付錢的。


中醫診所還有一大部分開立的水藥是仰賴意外險給付,真正願意用水藥來治病的患者並不多,一來藥苦,二來藥貴,三來不知道有沒有速效或一定時間內的成效,這些都會讓患者望之卻步。如果真的有效的話,患者一個月花四、五千元都不是問題,問題是在於不知道能不能達到期待的效果。


再補充一點,如果想做以內科為主的診所必須要準備自行開業,因為很少有老闆可以忍受醫師堅持不看針傷科,過不久應該就會把這種不配合診所演出的醫師掃地出門。如果業績長紅也許還可以待住,但若業績持續個位數,就算是全抽成不領任何其他診金或執照費,佔住一個診間卻沒有產值,一樣會被找麻煩。

(二)患者類型

第二,可以留意一下患者類型多半為何種,以及一診大概看多少人。以一般的內科針傷診所來說,可以研究一下診所是屬於平均分配內針各半,還是其實是以針傷為主,內科僅是零星出現?
從患者的分佈大概就可以了解到醫師以及診所的屬性。在非都會區的鄉鎮,多半是針傷科為大宗,因應民眾的勞動差異,非都會區就會觀察到有較多從事勞力工作的患者,比如物流、營建、工廠、零售、農務,常有筋骨痠痛以及各種勞損扭拉挫傷,久站腰腿痛的問題,而且車禍撞傷的比率也比較高,可能是騎機車遇到事故或自摔機率比開車來得更高。


而都會區的患者則完全是另一種風貌,有久坐辦公桌的勞損,常見於肩頸上背,下肢疼痛扭挫傷往往來自於運動受傷或者走路不慎的扭挫傷,都市的人行道本來就是充滿各種陷阱,遇到下雨天更容易中招。而另外一半的內科疾病則包含過敏、腸胃、外感、皮膚、婦科、失眠、頭暈、疲勞、乾燥、汗症等一堆雜症,說難不會說太難,但踢到鐵板的機率也頗高,可以研究一下你跟診的醫師如何處理這些病症長期反覆的患者,學習一些話術。


除了地理分佈導致患者類型的差異,觀察醫師如何處理「VIP的病人」(俗稱澳洲來的客人)以及研究VIP出現的數量與頻率也是跟診的一大重點。有些醫師採用「你兇我更兇,你瘋我更瘋」的策略,但請年輕菜鳥醫師不要輕易嘗試,因為這種方式往往是院長的特權。能精準理解患者需求,當無法提供相應服務時,用四兩撥千斤的力道讓病人舒服地知難而退且不至於打電話去健保署哭訴,或到Google臉書留一星,就是處理VIP病人的箇中高手,值得學習。

(三)助理人員

最後或許可以再稍微觀察一下這家診所醫師跟櫃臺、助理或護理師之間的互動如何。一個強悍的櫃臺可以幫醫師擋煞兼留客,好的櫃臺帶醫師上天堂,不好的櫃臺讓醫師下地獄。診所服務是從患者進門的瞬間就開始了,而不是從進診間才開始,有時候患者在掛號當中因為各種原因不順,進來診間已經一肚子火,醫師還要花時間安撫病人,如果處理不好又衍生一堆麻煩。因此跟診除了看醫師怎麼做,觀察一下助理人員有沒有把整個流程帶順,內科針灸患者穿插錯落有致,預約、過號、插號排得公平公正避免爭議也是相當重要的。


其實櫃臺人員的工作也不少,最好醫師也要能夠完全了解,有問題的時候才能充分協助。例如針傷療程中開藥,部分負擔是多少,拔針之後瘀青、腫包、過敏的處理,貼藥之後皮膚癢怎麼辦,吃藥後各種不適反應如何應對⋯⋯等等諸多問題。如果能在跟診當中獲得「沒想到還會有這種問題阿」的經驗值,也算是值回票價了。

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