無何有之鄉

順天堂RespireAid 2020年1月31日中醫藥研究所 發布 《新型冠狀病毒病中醫臨床分期治療指引》並針對西醫隔離病房收治的COVID-19患者，採用「中西合作照護、中醫會診」的方式研發「清冠一號」處方。今年因臺灣國內確診案例在5月15日後陡然暴增，再加上全聯會及台北市中醫師公會相繼發布新聞，清冠一號詢問度增加。儘管不少人會打電話至中醫診所詢問，但在Google搜尋並沒有進入熱搜，比較熱門的相關搜尋還是「清冠一號股票」。 2018年國人中醫就診人數 為641萬人，就診率為每十萬人口27,202 人，為西醫就診率(91,077 人)之 1/3，其實中醫使用人口是逐漸下降的。面對新冠肺炎疫情，會想吃中藥治療輕症或疑似症的患者其實並沒有那麼多。不過很多中醫界的前輩仍認為「中醫Can help」，但「甘按捏」？ 清冠方的組成在網路上已是公開處方，雖然公會強調「需中醫師處方」但民眾自行去中藥行買藥並無法可管，畢竟藥材零售原本就是中藥行的業務，而代煎藥或預製的湯藥便利包即使並不合法規，衛福部也從來無法有效管理。由於藥行無法透過雲端病歷確認消費者是否處於自主健康管理期間，很容易就暴露於更高的風險當中，難保不會有潛在的COVID患者自行去拿藥。中醫診所的情況也類似，優於藥行的部份是可以透過雲端確認患者是否屬於自主隔離身分以及有無做過篩檢。公開處方又要求患者不能亂拿藥一方面是進行人性大考驗，二方面又是置中藥行與中醫診所於風險之中，要求基層自行吸收這些風險，如真成為傳播破口，高層有無任何的責任可究？ 先將清冠方是否有效的問題放一邊，清冠方的設計本是治療用而非預防用。這點很多民眾不明白，在媒體上也沒有好好強調，只能靠基層中醫師無奈教育來電的民眾。如果要靠清冠茶或清冠湯方賺一波的單位，大概不會考慮到要傳播正確觀念，先賣一波再說。一個簡單的邏輯：如果清冠一號可以「預防」請問我們幹嘛還需要「疫苗」？預防是要怎麼喝？照三餐？吃到什麼時候？吃到沒有疫情清零為止嗎？賣藥的人絕對不會告訴你。而取得用藥的正確作法在媒體上同樣未能呈現，主要就是欠缺完整的配套措施。現在如果隔離中的患者想用中藥治療輕症或疑似症，應該透過1922或在地衛生局轉介至地方公會再派發案件到診所。但疫情期間，地方中醫公會的人力能否妥善處理相關案件，派案後又如何寄送給藥，相關流程機制都混沌不明。 清冠一號的出現凸顯了中醫藥管理的諸

Photo by Nick Fewings on Unsplash 最近COVID-19病毒在臺灣蔓延，125年前的臺灣也有過這種氛圍。1896年5月，鼠疫在台南爆發，10月又在台北大爆發，當時的台灣漢醫對於防疫的看法是什麼？或許會有人認為「漢醫」就是守舊而傳統，應該會反對現代醫學吧？在東亞許多地方或許是如此，但在臺灣並不是這樣。 《疙瘩瘟治法新編》（影本）封面 臺灣漢醫黃玉階在其《疙瘩瘟治法新編》一書中就提到「噴石炭酸水防疫」，並在書中指出石炭酸水「泰西名曰加波蚋霜」（即carbolisata的音譯），因此部份臺灣漢醫其實相當關心現代科學也具備相關知識。當時也常使用生石灰粉進行環境的清潔消毒，同樣在黃玉階《疙瘩瘟治法新編》書中也提到「可多用灰粉蓋在死鼠上」，再用畚箕掃帚掃到僻處埋於土中。香港鼠疫發生時也大量運用生石灰，並要求在棺材內撒佈，引發華人抗議，認為對死者不敬；而日本政府則是規定用石炭酸水而非石灰粉，或許在觀感上稍微良好一些。 臺灣漢醫早在1898年就有「隔離」概念。在黃玉階的書中就談到「此症既名曰疫即能傳染患者須當另居隔離」。這段文字本身非常奇怪，在過去醫學史的研究中，「疫」與「傳染」並沒有劃上等號。根據醫學史學者雷祥麟老師的研究，在《東三省疫事報告書》中總督錫良說：「始則官紳醫士不信疫之可以傳染」，也因為不信鼠疫會傳染，認為流行疫病何年無有，「疫」用中醫治法是很好治療的，而最後付出了巨大的生命代價。 「疫能傳染要隔離」與「醫士不信疫可傳染」這兩者之間有相當巨大的知識差距。 回顧2019年新冠肺炎爆發的初期，臺灣曾向世界衛生組織電郵表示「個案已經隔離治療(isolated for treatment)」 ，然而世衛秘書長竟抱怨「臺灣電郵未提到人傳人」，引發爭議。衛生部長陳時中認為既然提到隔離，表示疾病會人傳人的情況「不言自明」。在英文語境當中，一旦提到「隔離」(isolation)即暗示疾病具有人傳人的傳染特性，1894年香港殖民地醫官(Colonial Surgeon)雅利士(Phillip B. C. Ayres)與國家醫院代理院長婁遜(James A. Lowson)，在兩人共同署名致潔淨局（類似於衛生部的單位）的信件中使用的字眼就是「isolate」，表示他們發現了鼠疫患者並「立即隔離」。因此臺灣漢醫的「疫能傳染要隔離」這樣的觀念，非常可能

Photo credit: Karolina Grabowska 最近參加了關於中醫專科的會議，雖然中醫專科化可能是一個趨勢，但在與會過程中發現幾個關於中醫專科訓練的問題。 一、 訓練容量 在過去的會議中，我常表示疑問：中醫專科是要成為 少數人的專科，還是每個人都拿一兩科？ 從幾次的參會可以看到，中醫專科的方向 是少數人的專科無誤 。如果內、婦、兒、針、傷，每年每科可以培養出約10名專科醫師，家醫科培養容量假設可以到3倍好了，那就是30名家醫專科醫師，意即每年總共可以產生約80名中醫專科醫師。而這些專科醫師的執業環境必須在教學醫院，否則回到診所端，研究、教學、中西醫合作、專科化的醫療都相對困難，4年從負責醫到專科的訓練資源，某種程度來說是浪費的。 換句話說，目前中醫系畢業生365人，假定100名雙主修絕大多數都走西醫，每年產生260-270名中醫師，扣除70-80名專科醫師，大約 仍有200名左右的中醫師所做的事情與過去沒有太大差別，仍然是基層診所看診衝量，作為一名健保中醫。 一直以來，我覺得中醫界 最大的問題都出在負責醫上 。過往開出的訓練名額不夠，衍生 薪資 與 勞動 兩大問題，不少主訓單位因多了「負責醫」資格得以用更低薪資或更長合約來聘用年輕醫師，而為了「負責醫」的資格，年輕醫師也默默接受。現在規劃的專科疊加在負責醫之上，對於受訓學員來說，吸引力反而不如負責醫強。如果醫院強制用4年合約換負責醫加專科兩資格，大概還是有一些人願意接受。否則住院醫師做兩年，取得負責醫資格就離開，不再繼續走專科的機率較大。而在 診所方面，光執行負責醫訓練就已經人仰馬翻 ，還要再加上專科訓練，不僅沒有足夠誘因，診所方面的資源恐怕也難以配合。 再回到專科訓練容量，未來的中醫專科醫師假設真的如此稀少， 各科能否收到真正打算在該科長久做教學研究的年輕醫師會是很大的問題 ，這樣的人會有多少？資源投入足夠吸引這樣的人才嗎？未來可預見的是R3、R4招收勢必困難，就算一個學會全年收了10位醫師，2年後取得專科資格，可能還是會有一半的醫師出去開業，5年後剩下一半中的一半可能還是出去開業了， 醫院如何可能留人做事會是很大的挑戰。 二、訓練內容 各專科都有不同訓練內容，大家所擔心的多半是專科訓練與負責醫訓練沒有太大差別的問題。當然，各專科學會都保證內容深度會有差異，但 這種差異恐怕跟學生或年輕醫師的期待有

最近在練習英文作文，發現英文五段式作文的方法其實很值得我們中文使用者借鏡，畢竟寫文章就是為了把想法跟推論過程闡述清楚，在學校的時候其實幾乎很少有老師會仔細說明一篇好的論述應該怎麼寫，何謂「前提假設」，原因如何推導到結果，作文題目又盡是一些無病呻吟風花雪月的抽象題目，譬如「猜」、「惑」、「失去」、「走過」，看了真的令人火大，怎麼瞎掰都可以。又好比今年的「如果我有一座新冰箱」，這個題目以及題幹「符合你所期待的美好生活」之間要寫一篇文章，是要高中生寫文學作品吧？而一篇文學性的散文，對於未來99%機率不會成為作家的高中生而言，會有多大用處？實在相當莫名奇妙。 Photo by Bill Oxford on Unsplash 學了英文作文的方法之後，才曉得其實文章本身有格式模板可用，照固定的方法來書寫，以GRE作文的要求來說，5段式的文章，在30分鐘內要表明立場，有充分的舉例以及推論，並且把前提所隱含的問題以及邏輯闡述清楚。以下就嘗試看看用GRE作文方法來寫這個題目「用硃砂害中毒吊照是否罰太重？」吧。 硃砂鉛中毒一案最近又有新進展，撤銷兩位醫師的中醫師執照。這樣的結果，許多年輕中醫師都表示肯定，認為罪有應得，但也有少部分的醫師覺得「處罰太重」。我認為這樣的處罰應該只能算是「剛好而已」。 誠然，很多醫療糾紛案件都沒有做到「吊照」這樣重的處分，比如醫美診所打玻尿酸害病人眼睛失明毀容，都只是罰款了事。但「打玻尿酸害失明」與「用硃砂害鉛中毒」很重要的不同點在於是否可預期這樣的風險，很多醫美的風險是不可預期的，因此就算造成如此重的危害，仍無法歸咎於醫師的錯誤。而使用硃砂則不然，硃砂本身雖然主要成分是HgS，並不含鉛，但它是屬於礦物藥，並非純物質，有一定程度的重金屬摻雜其中，對人體可能造成影響。有鑑於此，此藥物已經在民國94年就禁用，而呂醫師堅持使用禁用藥來治病，這樣的醫療行為就已經先產生了問題。 就算退一步來說，硃砂本身並不含鉛，如果用的是正確的硃砂，應該不至於產生這麼大的危害，但如果要因此將問題推到藥商方面，自己完全沒有絲毫責任也是說不過去的。學過中藥學都知道硃砂與鉛丹都是紅色的礦物粉末，在外觀上不好辨識。由於兩者使用途徑不同，鉛丹本身就是氧化鉛，如果服用直接會造成鉛中毒的危害，禁止服用，只能外用，但現在真的會用於外用藥當中也相當少了，都是擔心鉛中毒的緣故。這麼像的兩種藥物，價格差

最近中醫界與藥界為了社區藥局調劑中藥的問題有些爭論，但版主我認為，問題不在藥師還是中藥師，而是中醫在台灣快陣亡了。 photo credit: ROSS HONG KONG  Chinese Medicine Man via photopin (license) 根據這篇中央社 報導 以及這篇中時 報導 大概可以整理出一個來龍去脈。 一家社區藥局因申請中藥調劑費被拒，開始跟健保署打行政訴訟，最近即將宣判，健保署就博歹筊把遊戲規則給改了，變成「只有中醫診所、中醫醫院、西醫附設中醫部」可以申請中藥調劑費。這下引發藥師不爽，覺得藥局怎麼會不能申請中藥調劑費？？！之後中醫師公會全聯會也跳出來說「藥師應該要中藥或西藥擇一執業不能包山包海，不然就應該要有中藥師」。 再回顧一下中藥師的脈絡，目前大家看到的中藥房從業人員其實是不能調劑中藥的。 （阿？那我們去中藥房買四物湯是在⋯⋯？？？這是另一個故事，有時間再開一篇好好討論） 中藥房的人當然也希望可以合法調劑中藥，主要是水煎藥，畢竟生藥材飲片 （名詞解釋：中藥切成一片一片叫飲片） 就是中藥房主力在賣的東西不是嘛？但是中藥房方面比較希望用勞動部主管的「技術士」作為認證，而藥師那邊則是希望由衛福部主管的「藥師」管理，中醫界折衷推出「中藥師」這樣的新專業技術職類，瞬間公雞變飼主。 目前現狀就是，藥師畢業後大多數仍是從事西藥的調劑，不管是在醫院、診所或社區藥局，主要都是調劑西藥，只有醫院中醫部及少數中醫診所聘請的藥師會調劑到中藥，是以調劑「健保中藥」——也就是科學中藥為主。「水煎藥」不在健保給付範圍，當然也沒有調劑費。 到底中藥的調劑業務該不該也給社區藥局做呢？藥師公會認為「可執行中藥調劑業務的健保藥局有4000多家應該可以做」，然而實情是即使開放了，社區藥局也很難做。常用科學中藥複方加單方可能多達400種，另外有廠牌問題，常見的藥廠如：順O堂、港O蘭、莊O榮、O達、O昌、O明、O豐⋯⋯，不同藥廠的選材、製程、處方用藥、用藥比例可能都不盡相同。全台GMP中藥廠共87家，有做濃縮劑型（所謂科學中藥）的廠有43家，一個藥局要備多少種類的藥來承接中藥調劑業務阿？ 退一步先不論台灣中藥廠有很多的問題，假設讓一家藥局承接幾家中醫診所的業務，用藥固定400多種，這家藥局的中藥調劑業務大概不太會是什麼主力的業務⋯⋯除了調劑費一天23元真的有夠低 （但