無何有之鄉

From Clerklog to Clerkmemoir, End of Story-- Talk about Conventional and Traditional Medicine 不幸變成回憶錄的Clerklog，就以這一篇來做總結吧。

五月了，今年的文章數......14（汗）。有後中同學翻譯了 一本書 ，有高一的同學出了 第二本書 ......，那「你媽知道你在這裡發廢文嗎」XD。只能很誠懇的告訴大家......她都知道啊哈哈。 之前回學校跟學弟妹分享了見習的心得，但覺得自己實在沒講得夠好，想用一篇文章來把見習的種種更完整的跟大家分享。一句「見習就是矯情」，讓大家有了共鳴。的確，見習就是要察言觀色、見縫插針，因為我們是中醫單修生，而非雙修，見習不光是我去醫院逛逛看人家西醫在搞什麼，事實上是大家都在看我們中醫系的學生有沒有料。 前陣子嗑完一本小閒書叫做「 沒別的！關鍵是態度 」（ 綠角的讀書心得 給大家參考一下），確實，我們在醫院見習的態度 會 影響之後的名額， 不要再覺得不會了 。 好，就算完全存著「學弟妹干我Ｏ事」的心態，也要為自己打算吧。難道大家不會問嗎？等到要出來找工作的時候，大家只要隨口問問就知道之前你在見實習的時候，表現得 有多優 。應該有聽過六度空間理論吧，其實醫界--包括醫、中、牙、藥、護的圈子超小的，大概只有三到四度，要打聽的話，很輕易就可以打聽到了。 高技術+態度優，這絕對是第一名。但如果高技術+態度惡劣 vs. 中等技術+態度優，大家覺得患者會想找誰看病呢？中醫是不是更偏向服務業一點？大家捫心自問。不管你對西醫相關的知識、技術再沒興趣，總可以把這八個月的時間當作磨練，每一份工作都有我們感興趣與不感興趣的部分，而絕大部分就是那些無聊的雜事。 我們永遠只對成功的事情感興趣，難道有人的興趣是失敗嗎？要不要先承認之所以沒興趣是因為不懂、不會、挫折感深？如果經過八個月，總算可以流暢報CbD (Case-based Discussion)，而不再是一場Case bad discussion大悲劇，我想，會稍稍開始對醫學的內涵感興趣了吧。 正文開始。 高雄長庚在見習的幾家醫院中有其得天獨厚的優點，其實跟各家醫院相比，既不用如附醫一樣當三分之一的intern用，又不會像馬偕跟本校一樣工時長放不到假，也不會叫你接妞胚、做procedure，可以說是相當輕鬆。而病人數量、醫師數量（700多）、開刀房數量（52間刀房），都夠多，在學習資源上豐富無虞。 住宿條件與生活機能 單身宿舍，免費申請，四人房，上下舖，衛浴共用，有陽台可以...

Clerklog #22 I think it's called "kachigumi" 考查「人生勝利組」這個詞還滿好玩的。原文是日文的「 勝ち組 」，什麼意思呢？ [查詢 http://wpedia.goo.ne.jp] 勝ち組（かちぐみ）とは、第二次世界大戦後、日系移民社会において、日本が戦争に勝ったと信じていた人々のこと。 啊，原來原本是指那些在戰後覺得日本會贏的人。相反的「負け組」則是指那些悲觀者，覺得日本會輸掉這場大戰。不過就整體歷史的角度，「失敗組」才是對的。我想「勝利組」演變成酸味很濃的一詞，應該跟這個字原本的意思有點關係，因為「勝利組」分明是群樂觀的笨蛋啊！ 來到皮膚科才見識到這是勝利組中的勝利組！中午吃飯時間，主治醫師們聊著最近新屋入厝，聊著車，聊著房價，我想，這是很多人嚮往的人生吧。而且......「中午吃飯時間」？「中午吃飯時間」！！ 他們有中午吃飯時間！！ 應該絕大多數醫師都羨慕死了。 不過大家都知道皮膚科也不是一般人進得起的，除了近水樓台先得月、祖上積德有燒香之外，因著五大皆空，皮膚科招人也被衛生署緊縮，以前還能招40個，現在只剩20-30個，所以要進皮膚科得保證自己名列在全醫學生的前1-2%，不是書卷一大概就不用想太多了。 當Dermatologist，除了從小到大念書要拼第一，進醫學系以後還要拼第一，功課要好、英文要強、手藝更要出眾--是要選秀女了吧。見習的時候，看學姐operation幾乎全包，從早到晚都在切、縫、切、縫，好像也不是每個人都適合走這條路。 而且皮膚科醫生要一直脫人衣服啊好害羞XD。

延宕多時的見習見聞，結束婦產與小兒二大科，繼續進入皮皮科與ENT兩小科。 記得之前上課時，某位老師（真的不要問我是哪個老師＝ ＝）覺得Scabies不常見，所以沒特別跟我們說，也讓我留下了「台灣公衛好棒沒疥瘡啦」的完全錯誤印象。學姐聞言大驚嚇，想說哪可能有人覺得台灣Scabies不常見，常見得要命好不好。好死不死，當天就出現了Scabies的患者，由於第一次刮皮檢查沒找到蟲子，大夥輪流刮刮樂試手氣，硬要把蟲找到，患者差點沒被我們這些瘋子醫師嚇死，一直拿出刀片要刮他的皮！ 眼見為憑，顯微鏡下的疥蟲長得就是上圖的模樣。疥蟲主要是經由接觸傳染，要相當親密接觸才會傳染，在如安養院、軍隊等群居環境更容易相互染易。雖是如此，在皮膚科跟診還是得到了一種Scabiphobia，常覺得身上發癢，害怕被蟲蟲入侵。 宋《 事林廣記 》辛集下卷《風月笑林》（感覺非常像我爸才會看的書）記載了一個關於疥瘡的笑話： 陳大卿患疥瘡，上官者笑之，公曰：「君無笑，此疾有五德可稱，在眾疾之上。」其人詢之， 曰 ：「何謂五德？」公 曰 ：「此未易言。」上官 曰 ：「君試言之。」公 曰 ：「不上人面，仁也；喜傳於人，義也；令人叉手揩擦，禮也；生罅指節骨間，智也；癢必以時，信也。」上官聞此語，大笑之。 （陳科長得了疥瘡，部長笑他。科長說：「欸，部長別笑，這個病有五個德行，可是在眾疾病之上的。」部長覺得奇怪便問說：「五個德性？哪五個？」科長說：「這不好說。」部長說：「哎呀，阿你就講講看啊。」科長說：「這個疥瘡不會長到臉上，所以很有仁德；會傳給別人，就很有義氣；長在指縫間令人搓手止癢 （像教育部長一樣） ，就很有禮貌；長在指節上，用頭搔癢的時候 （看起來就跟沉思者一樣） 就很有智慧；都固定時間發癢，所以很有信用。」部長聽到這番話，笑到不行。） 講到《事林廣記》，就想到我爸之前拿來笑我的《笑林廣記》，原來有一整章的醫師笑話，那個叫人不要看《脈訣》快學游水的笑話原文如此： 一醫生醫壞人，為彼家所縛，夜半逃脫，赴水遁歸。見其子方讀《脈訣》，遽謂曰：「我兒讀書尚緩，還是學游水要緊。」 這篇還不是最惡劣的，還有另外一個醫死人的故事： 一醫生醫死人，主家憤甚，呼群僕毒打。醫跪求至再，主曰：「私打可免，官法難饒。」即命送官懲治。醫畏罪；哀告曰：「願僱人抬往殯殮。」主人許之。醫苦家貧，無力僱募...

機會不會從天上掉下來，只有飛機會。 啊～我知道很難笑，我是看到Mr. Jamie的 這篇文章 有感而發。 其一是關於小野二郎的《壽司之神》。 這是個一直說「要看要看」，卻又一直喬不出時間看的紀錄片。這個月還不知道有沒有空看它呢。Mr. Jamie摘選的是這句話「假如你的味覺比顧客差，你要如何打動他們？」對我們而言則是「假如你的身體比病人差，你要如何治療他們？」。 在醫院裡面的住院病人，基本上身體都比我們差太多了，所以上面那句話是成立的。不過對中醫來說，面對不大不小的病，自己本身的身體狀況真的要多加注意，可別比病人氣色還差啊。 其二就是文章重點--機會！ 念中醫，來西醫見習，這件事本身就是很重大的機會，來見習已經過了一半，內科也走了一半，更加體會到「機會不等人」這句話的意思。 我想我不是那種一百分的乖學生，問問題十次有九次答不出來，也常懊惱Teaching昏迷。有時候甚至懷疑自己根本是行動空調，走到哪涼到哪XD。從一開始婦產科的鬼月沒刀+兩個病人。小兒科住院平均6床（正常理論8-10床），後來甚至因為老師要請假把病人全部清空，上演空城記。ENT月底又是放空沒刀......。我常擔心自己到底學了什麼。 見習最重要的生存法則或許就是「見縫插針」，也許太認真會被酸，常在護理站、討論室閒晃會擋路，霸占電腦會被討厭，但是，機會不會從天上掉下來，簡單來說，在西醫見習就是「沒人會理你」，如果不主動念書，主動查Case，主動問，主動跟，主動等，你會發現兩個禮拜很快就過了。 可能因為風土民情不同吧，這裡的「殼蠟可」大部分是我們中醫單修生，也造就了一股輕鬆無壓力的風氣，聽說在高醫，就連Clerk都像猛虎出閘一樣，一個比一個拼。 我們大概是 這個 。無害又常搞笑。 我知道有時候會忍不住覺得「我是中醫耶，會寫progress note幹嘛啊？」不過你覺得小野二郎會說「我是日本料理師傅耶，吃法國料理幹嘛啊？」嗎。我還沒看《壽司之神》不知道小野二郎會不會想了解法國料理怎麼做的，不過我很肯定他會去吃。我們可以不會寫一份很漂亮的progress note，但是卻可以去想想為什麼要有progress note，自己（如果在執業的時候）該不該有個好的記錄方式，應該不是病因病機圖吧？或是想一想，西醫做procedure都三消五消，為什麼...

非常不幸的，小兒科竟然被我拖了這麼久，都過年了說......。這真是沉沒成本，應該當機立斷腰斬，不過既然前面許願把相關Topic寫完，就還是把它寫完吧！ 哩哩叩叩的Case 在小兒科也看了很多哩哩叩叩的Case，膽結石、胰臟炎、大腸polyp、脂肪肝......，也遇到有小朋友有VACTERL syndrome，最難過的是遇到expire的小朋友。 膽結石加胰臟炎的Case是個高中生，算是大朋友了，因為急性腹痛住院，膽結石醫生建議開刀，小朋友的家長卻不想讓他開，可愛的妹妹說：「不用了謝謝，我還年輕」。我在旁邊忍笑到不行，這根本跟還年輕無關好不好XD。老師離開病房時一直碎碎念說，再多住幾次就知道要開了啦。因為患者拒絕開刀，所以只好放回家，沒想到醫師真神，過兩天妹妹又住院了，不過原因不同，這次只是個急性腸胃炎，跟上次住院沒關係，本來老師還在竊笑說「看吧～」，幸好不是又胰臟炎了。 大腸息肉的Case是個小男生，做大腸鏡時不斷大哭大叫，雖然是真的不舒服，但是演給媽媽看的成分居多，不過後來小弟好像習慣了又忘記要哭哭，只能說好像有點小小寵壞啊。弟弟最愛吃肉跟油炸食物，不愛吃菜，多少有點關係，不過看他的媽媽這麼慣著他，可能還是很難改變飲食習慣啊。 一個很特別的腸炎Case是個弟弟，因為年紀比較小，胃鏡跟腸鏡都要做所以是打麻藥做的，中間好幾次弟弟都半睡半醒喊痛，實在很同情他，真是辛苦了。老師懷疑是阿米巴，甚至是免疫疾病如Crohn's disease，不過兒童感染科老師覺得是藥物過敏引起的反應。腸鏡看到好多一顆一顆的東西，像是發炎，猜了好半天，又因為不是我們的case，所以也不知到解答是什麼。本來以為很嚴重的，沒想到經過幾天抗生素治療，小弟居然生龍活虎的推著點滴架在走廊上奔跑，真的是好佩服小朋友的活力喔。 原本以為脂肪肝是中年人才會有的疾病，沒想到在兒科也看得到。脂肪肝其實跟飲食關係很大，主要是三酸甘油酯累積在肝細胞，經過發炎反應，容易變化為脂性肝炎。脂肪肝是可逆的細胞變化，最重要的就是調整飲食及生活作息，多運動。之前上課老師提過有同學「吃掉一筒洋芋片在腹診產生脂肪肝的叩音變化」的確是可能的。好在脂肪肝不是不能逆轉，一些中藥是否能幫忙呢？ VACTERL syndrome的是一個漂亮的小男生，原本因為肺動脈狹窄缺氧而黑黑小小的他...

由於進度不斷延宕，決定把幾篇預訂主題合併一下XD。 打疫苗囉，怎麼這麼貴啦（ˋ口ˊ） 以前五合一還要自費，現在不用了。所謂的五合一就是 白喉、破傷風、百日咳、小兒麻痺以及b型嗜血桿菌，所以少掉五合一的負擔已經比較便宜了。不過因為現在少子化，每個小朋友都是寶，家長還是會下決心花大錢打自費的疫苗。 最常拿出來比較的就是兩種輪狀病毒疫苗及兩種肺炎鏈球菌疫苗。 輪狀病毒有細心的 快樂小藥師 幫大家做好了 比較表 。簡單來講，三價Rotarix稍便宜一點，吃兩次，五價RotaTeq稍貴一點，吃三次。因為五合一是打2、4、6、18，所以可以Rotarix跟五合一的第一劑、第二劑一起接種，RotaTeq可以跟五合一的第一劑、第二劑、第三劑一起接種，都算方便。有些家長會想買五價，雖然貴點，但是保護力看起來比較強，用三價只要餵兩次感覺比較方便，不過其實打五合一還是要去診所，所以好像也沒差。 肺炎鏈球菌一樣有兩種，10價及13價，不過現在13價的Prevenar已經免費了，精打細算的爸媽當然會讓小朋友接種13價的肺炎鏈球菌疫苗囉。這真是家長的福音，以前兩種疫苗吃+打完，都破萬了，真是超貴一把的啊。 ㄚˇ片--闌尾炎、腹膜炎 在Run小兒GI的時候有遇到Appen的Case，是個很漂亮但又有點任性的高中女生，因為Appen已經破掉，小外也不想開，就打抗生素也治療得不錯。小美女說用熱水袋敷感覺會好一點，我心中浮現的還是中醫的東西「心胸中大寒痛」，大建中湯主之。不過老師的想法是「不好吧」，怕會加重發炎。這就是中西醫思考小小不同的地方了。 究竟，我想到的「大建中湯」有沒有一點點道理呢？ 《金匱要略》中說： 「心胸中大寒痛，嘔不能飲食，腹中寒，上衝皮起，出見有頭足，上下痛而不可觸近，大建中湯主之。」 治方如下： 蜀椒二合(炒去汗)、乾薑四兩、人參二兩 右三味，以水四升，煮取二升，去滓，內膠飴一升，微火煎取一升半，分溫再服；如一炊頃，可飲粥二升，後更服。當一日食糜，溫覆之。 這真是金匱要略中挺驚悚的一段，是被異形寄生嗎？ 不過傳統上，蜀椒是治療寄生蟲的，所以大建中湯應該是治療寄生蟲一類的疾病。蜀椒即花椒，功效包含：芳香健胃、溫中散寒、除濕、止痛、殺蟲、解毒、止癢。 花椒屬( Zanthoxylum) 的植物在...

小兒科真是無限延宕啊.......。話說又RUN完皮皮科跟ENT了，小兒科文章還打不完，小兒科真的一點都不小兒科啊。 黃疸、貧血，最怕新生兒膽道閉鎖 黃疸 新生兒黃疸是很常見的問題，分成生理性及病理性。病理性黃疸定義是TSB(總血膽紅素)大於Bhutani nomogram的95%。目測通常不太準，要看出來有黃疸TSB至少4-5 mg/dL。黃疸發展一般是從頭開始向下延伸。 紅血球中的Heme(血紅素)經過肝及脾的代謝產生unconjugated bilirubin，與albumin(白蛋白)結合在肝細胞中變成conjugated bilirubin，經過膽道排放到小腸。大部分的膽色素會隨糞便排出，使糞便有顏色，小部分膽色素會被腸內細菌deconjugation，透過腸肝循環再被吸收回收。 Heme在脾臟會被轉換成biliverdin(膽綠)，後轉換成bilirubin(膽紅)。不親水的bilirubin會與albumin結合，變成親水性的conjugated bilirubin，也就是所謂的direct type。沒有與albumin結合的就稱為indirect type。 如果血液中direct type多(>2mg/dL or 20% TSB)，從膽紅素的形成過程來看，表示產生出來的bilirubin排不出去，有可能是膽道阻塞的問題，另外也要排除感染或基因問題。如果indirect type多，表示製造過多的bilirubin，可能是血液有異常，比如說血球被大量破壞--hemolysis(溶血)，或者是因為餵母奶，再吸收較多。 貧血 貧血分為小細胞、正常細胞或大細胞貧血。小細胞貧血在兒科是最常見的，造成小細胞貧血的常見原因有：缺鐵性貧血、地中海型貧血。正常細胞貧血原因有：出血、蠶豆症（reticulocyte >3%）。大細胞貧血原因有：維生素B12缺乏（但在兒科很少見）。 新生兒膽道閉鎖 新生兒膽道閉鎖是造成新生兒在第一個月產生cholestasis(膽汁瘀積)最常見的原因。在腹部超音波當中看不見膽囊，小朋友會有黃疸的現象，最remarkable的就是clay color stool，灰白便，這也是 嬰兒大便卡 在防範的疾病。新生兒膽道閉鎖一定要開刀，但也不是開完刀就沒事了，有膽道閉鎖的小朋...

在長庚醫院見習已經過了一個多月，回顧這個月的點滴，發現自己在這一個月裡有了成長。見實習，對於醫學生而言是最難忘的一段學習經歷，而「西醫見習」，對於單修中醫的我們，更是如入大觀園一般，充滿著彷彿異文化的風景。由於知道這段日子的寶貴，見習首日就在自己部落格開啟了新分類，記錄著每日的學習。翻閱著第一篇網誌，不甚流暢的行文與思考，才知道短短一個月，在用心的學習中，竟也讓我與昨日的我不同。 第一站，婦產科 在高雄長庚醫院的見習生涯，第一站在婦產科展開。懷抱著惶恐不安，第一天要去哪裡？手中握著醫院發的手機緊張的撥號，主治醫師接了。 「等等就來跟刀吧」。 總醫師幫我們查了刀房排班表，告訴我們趕緊換衣服進刀房。我們茫然的眼神投射出巨大的問號，我們甚至不知道進刀房要換衣服，完全不知所措。後來總算把綠衣換上，跟著總醫師進入迷宮般的刀房區。 產房與刀房是連在一起的，這就是生與死的交界嗎？刀房區一扇扇厚重鐵門透出一股寒意，刀房為了感染控制也特別冷，穿著薄薄的綠衣的我們隨著醫師彎彎曲曲過了一重重小門、玻璃門、鐵門，來到目地房間，病人麻醉妥當，四肢固定，雖然只是個小手術，整個刀房的景象仍宛如囚室刑場，不知要進行什麼樣的苦刑。 刀房初體驗 第一天進刀房就看到子宮鏡，高畫質的影像讓子宮內部一覽無遺，原本還沉浸在刀房初印象的我不禁轉而讚嘆起現代醫學科技的進步。第一天早上就看了兩台刀，都是子宮鏡檢查，處理起來也不複雜，複雜的是，我們怎麼出去這個巨大的迷宮？ 在刀房迷陣中不斷迷路，原來在醫院的生存必備能力是「認路」、「問路」，走回外面的時候被護理長叫住，說我們穿的鞋子不對，便緊張了起來，原來是我們不知道要穿鞋套，再次顯現出我們毫無基本常識的狀況有多嚴重。 醫師只有一個卵巢癌的病人，看完病歷後便丟出七八個問題，我只能用「傻住」來形容。 AUC 是什麼？我只想到藥動學的 AUC ，還是醫師真的在問我這個 AUC ？問題總會有個答案，但是我好像連問題是什麼都不太確定。在醫院裡，每個人的講話速度都好快，而且中英台夾雜，真是一大挑戰，得趕快習慣才好。 克拉克，無煩惱，無負擔，多念書 不管是住院醫師或實習醫師，都很微笑的跟我說，當 Clerk （見習醫師）最是輕鬆無壓力又可以好好學習。的確，身為一個「克拉克」就是有這樣無上的...

得獎感言（偽） 首先我要感謝我的爸媽（擦淚）～～～。 之後會好好寫啦，每次都投學校徵稿賺稿費，畢竟我不是個 文青 ，很早就知道自己好像沒有拿文學獎的命，所以只好寫些別的，早知道我應該趕快寫 這個 ，才邀稿一千八百字耶！有沒有搞錯，這麼少字，要講那麼多內容，怎麼可能啊？！依我看，第一名的文章應該要像這樣： 解決釣魚台列嶼主權爭議的辦法到底是什麼呢？我很想用一千八百字讓國家能夠了解。但是啊，一千八百字實在沒辦法說明這麼大的爭議，因為，解決 釣魚台列嶼主權爭議的辦法需要很完整的規畫，釣魚台 列嶼 才會是我們的。所以，這些辦法當然很複雜。重要的是，我相信，在我們的外交部裡，很多事情正在加速進行中。 說破嘴，不如跑斷腿。拼主權，弱，就對了。我們示弱，別人就會同情我們，還有更高明的辦法嗎？以上就是我的辦法及看法。 好想看第一名的文章喔......。 八招教你賺實習心得文獎金（大誤） 1. 善用隱喻 寫這種，少不了要 暗捅西醫一刀 ，利用 絕對跟婦科沒關係的 傅柯 《臨床醫學的誕生》以及成名作《規訓與懲罰》把醫院跟監獄做巧妙的連結，創造陰森恐怖的異化情境。尤其刀房是最好寫的，因為一般人不會進刀房，而且如果真的被開刀，也是麻醉了。 2. 生死議題 醫院實習，生死議題是最好寫的，但是沒遇到也不要瞎掰，以免弄巧成拙。生死議題怎麼說都還是很嚴肅的，通常，不管怎麼寫都可以保住一份深沉肅穆的感覺。 3. 避免陳腔濫調 婦產科見習其實往往是沒什麼好寫的，尤其像新生的喜悅這種題目有點cliche，當然我相信這個題目只要有好故事，永遠都可以寫得很好。我選擇用中西醫的對比方式建立架構，感覺比較靈活。 4. 社會倫理議題反面寫 婦產科有幾個常見的題目，例如人工生殖、剖腹產、會陰切開、胎兒監視，等。另外女權議題也是非常好用的題目，不過這幾個大項目都很怕變成cliche，最好的方法就是「反著寫」，如果大家覺得 人工生殖很可怕 ，那就寫成 人工生殖有多棒 ，這樣的文章保證會跳出來。我在 文章 裡面稍稍抬高了剖腹產的價值，跟一般的寫法就有點不一樣了。 5. 旁徵博引佔版面 我得承認我也用了這招XD，不過我還算很夠意思，每次都是寫破字數上限再下修回來，算一算引用大概佔了200字左右吧。 6. 醫療專業好辛苦 這部分 真的是事實 ，已經有很多人寫了...

野望十篇完全拖稿了......而且我已經離開小兒科快兩個禮拜了，囧。 這兩週的皮膚科太硬了！！早上跟診，下午治療室，晚上幾乎都無法打起精神寫文章，所以就任性拖搞。瀏覽量在 前一篇熱門文 爆衝後漸漸又回復「正常」，大概一天有10幾20個可愛的讀者，感謝拉～。可喜可賀的是本格也突破了4500瀏覽大觀（超弱XD），不過從「0」到「1000」也花了好一段時間，不知道還要再多寫幾篇才可以再加一個零喏？ 害怕便便的惡性循環--小兒便秘與棘手的Hirschsprung disease (HD) 小兒便秘在小兒科是很常見的主訴，三四天不大便不希奇，一個禮拜都不大便更是大有「小人」在。小朋友喊肚子痛其實最常見的就是 腸胃炎 跟便秘。在電影 危險療程 裡， 綺拉奈特莉 飾演的 莎賓娜 也自白小時後的便秘問題造成心理壓力，甚至產生後來的精神陰影。不過這裡沒有要討論佛洛依德的理論，而是要討論便秘的惡性循環。 由於慢性便秘造成的疼痛甚至肛裂，導致小朋友不願意排便，不願意排便便秘就更加嚴重，多日累積的結果就只能使用灌腸的方式解決。而灌腸又是一場媽媽小孩的大戰，下次便秘，小朋友就一定又會大哭且不願意去醫院接受治療了。 而 Hirschsprung disease也就是所謂的 先天巨大結腸症 ，也會造成便秘，但症狀通常一週內就會出現，會有胎便延緩排出、腹脹、嘔吐、餵食困難等症狀。治療則是以手術方式切除無神經結的腸段重建肛門或造口。 區別Hirschsprung disease與慢性便秘的檢查就是肛門指診，digital。HD有幾個特點：anal tone-->tight、ampula mucosa包覆、gush out、稀便水便。切片是黃金標準，可以確診HD。 中醫便秘治療 講到便秘一定要把陽明病的條文抓出來： 問曰：病有太陽陽明，有正陽陽明，有少陽陽明，何謂也？答曰：太陽陽名者，脾約是也；正陽陽明者，胃家實是也；少陽陽明者，發汗、利小便已，胃中燥、煩、實、大便難是也。 但是如果我們只看陽明病，就落入了一講到便秘就想到陽明病的陷阱裡，因為陽明病又不是便秘！傷寒論中講到大便硬並不只有陽明病會這樣，太陽病也有「傷寒不大便六七日，頭痛有熱者，與承氣湯」，「太陽病二日反躁......大便硬」，「太陽病中風......或不大便」，「太陽病...

一直覺得......我的版面字體好小喔，這樣會不會看得很累捏？可是我明明用的就是一般大小啊......。如果有看倌覺得不爽，請愛用ctrl加上+放大整體版面，就OK了。我承認我都用125%的縮放 ～～（推一下老花眼鏡）。 野望十篇之 第三篇　什麼？小朋友也會「噎赤酸」！--PUD、GERD，照胃鏡 會壓～～。 （全文完） 當然沒這麼簡單，別鬧了。胃食道逆流（GERD, gastroesophageal reflux disease）有可能在一出生就有，可能是天生賁門比較鬆，吃東西容易逆流，統計起來生理性逆流發生率： 50%　0-3個月 67%　4個月 5%　12個月 1.4-8.2%　3-17歲 在治療方面，有一些生活方式調整的建議，如左側睡，頭稍微抬高。飲食調整我想應該是最重要的，咖啡、茶、巧克力、辣、菸、酒精都不能碰。一些H2 blocker類制酸劑如ranitidine (Zantac)、famotidine (Gaster)、cimentidine可以用，但是對於小朋友而言，常常吃一陣子就沒效了（稱作tachyphylaxix），而且不要跟PPI（如omeprazole、lansoprazole、esomeprazole）一起用，可能會降低PPI的效價。要不要用一點prokinetic，如metoclopramide促進腸胃蠕動？書上覺得只有cisapride是可以用的，不過由於cisapride的副作用，現在都用mosapride代替。 小朋友有幽門螺旋桿菌也是常見的，在醫院也看了好幾個做胃鏡的小朋友，黃金準則仍然是做胃鏡然後切片送CLO test，看到底有沒有長Hp。 PUD、GERD，都還算是比較好的，都可以吃藥治療，但是如果是幽門狹窄(pyloric stenosis)，可能就更麻煩了，2-3個禮拜會出現噴射性吐奶，在胃部會摸到像小橄欖的硬塊，要掃超音波確定。因為一直吐，常會有metabolic alkalosis。幽門狹窄需要開刀，可以治癒。 中醫怎麼看？經典怎麼說？ 胃食道逆流，很多人用〈半夏瀉心湯〉取效，而諸瀉心湯，大黃黃連、附子瀉心（大芩連附）、生薑瀉心（芩連夏人草姜棗，本半夏瀉心加生薑）、甘草瀉心（芩連夏草姜棗，本半夏瀉心去人參），也沒有不能用的。其他方如水吐症的〈五苓散〉...

話說我的野望十篇是去哪了呢？磨蹭了10+天是怎麼回事......。 可是最近真的好懶惰（打滾），每天都好想睡覺，怎麼辦捏～～。 另外不得不說，我比較愛小兒GI，好像在小兒GI的日子比較有活力，換了course，變得慢吞吞的，雖然看感冒是很重要的沒錯，可是我不是在RUN小兒CV嗎？每天看感冒是......？當然啦，哪來這麼多心臟病的小朋友，那也太恐怖了不是嗎，所以看感冒還是很重要的～～（慢慢踱步離開）。 小兒科的野望～ 第二篇　小朋友又吐又拉怎麼辦、吃什麼、喝什麼？--AGE與ORS 這篇就 偷懶 短篇一點好了XD。小朋友吐，是上消化道的問題；拉，是下消化道的問題，兩個一起來，最常見的就是AGE(Acute gastroenteritis)，也就是急性腸胃炎。簡單可以分細菌性和病毒性。細菌性的腸胃炎常會有血便、黏液便，而病毒性的腸胃炎則是水便。吐的東西如果只是食物，比較像是腸胃炎，但是如果有吐膽汁，或者吐一些咖啡渣渣樣的東西（提示有胃出血），就需要密切觀察。 補充水分，第一要務！ 由於80%的水分吸收在小腸，所以對於嬰幼兒而言，一場腸胃炎就會快速脫水，補充水分是最重要的考量。那到底要用打的比較好，還是用喝的比較好？很多人有「打點滴比較好」的迷思，不過，答案是「對於輕到中度的脫水，用喝的跟用打的 效果一樣 」。所以如果沒有一直吐的話，應該趕快給小朋友補充水或電解水(Oral rehydration solution, ORS)，但是不建議用舒跑或各種運動飲料代替。 WHO跟UNICEF建議的ORS成分： 滲透壓；200-310 mmol/L 葡萄糖：20g/L (111 mmol/L) 鈉：60-90 mEq/L 鉀：15-25 mEq/L 檸檬酸：8-12 mmol/L 氯：50-80 mEq/L 由於小腸中的水分吸收是需要葡萄糖與鈉共同運輸(co-transport)，所以一定含量的葡萄糖是絕對不能少的。但是市售的運動飲料 糖分含量太多 ，滲透壓過高，可能會讓小朋友 拉得更嚴重 ，而且因為鈉含量不足，也不能幫助水分吸收。 有些家長會想把奶粉泡稀一點，或煮魚湯喝，同樣也是沒有必要的，因為奶粉的鈉含量同樣也不足，對水分吸收還是沒有幫助。但是倒是可以用 無乳糖的奶粉 ，因為感染造成小腸微絨毛斷裂...

自從寫完 後中文 +打廣告點率爆炸之後，這兩天又慢慢回復正常，也在我的點擊率排行當中破記錄了～～（灑花）。默默的就跨過了兩千五的瀏覽記錄，也算是可喜可賀！ 總算要開始寫小兒科了，小兒科其實也RUN完一半了～～，完全在拖拖拖，因為，每天查完房都好想睡喔= =，這是怎麼回事兒呢？是病氣嗎？想想前一個月都可以查房、跟刀、跟診，精神奕奕的。好像習慣了小兒科懶懶的步調......。 充滿野望的十篇文章排定： 1. 超音波（抖～） 2. 小朋友又吐又拉怎麼辦、吃什麼、喝什麼？--AGE與ORS 3. 什麼？小朋友也會「噎赤酸」！--PUD、GERD，照胃鏡 4. 害怕便便的惡性循環--小兒便秘與棘手的Hirschsprung disease 5. 黃疸、貧血，最怕新生兒膽道閉鎖 6. 打疫苗囉，怎麼這麼貴啦（ˋ口ˊ） 7. 被寵壞的小朋友 8. ㄚˇ片--闌尾炎、腹膜炎 9. 哩哩叩叩的Case--膽結石、胰臟炎、大腸polyp與腸鏡 10. 吃益生菌好嗎？--抗生素腹瀉與益生菌 超音波（抖～） 第一天到小兒科，就去看超音波。主治醫師現場考問：這什麼？這什麼？ 其實不要被問題嚇住。雖然到現在我還是不太會看，小兒腹部超音波主要會掃的：肝、膽、胃、腎臟、腰大肌(psoas muscle)、脾臟、胰臟、腸。 肝：很大的一條血管就是portal vein，這張圖show得不錯。三根毛的話就是IVC跟hepatic vein。會看一下肝有沒有mass。 膽：如果沒吃東西，空空的就是膽囊，主要要注意膽囊壁有無增厚，有沒有膽結石，有沒有膽道閉鎖。 胃：看胃有沒有脹大，如果有，小朋友又一直吐奶的話很可能是幽門閉鎖(pyloric stenosis)。 腎臟：看有沒有白，白的話就要問小便有沒有問題，常見是因為吐、拉造成脫水。 腰大肌：束狀的結構就是腰大肌。瘦瘦的小朋友可以清楚看到Abdominal aorta，分出兩條，一條到肝，一條到胃。 脾臟：脾臟在偏右邊的地方。超過腎臟下緣的話就算是有腫。感染是最常見的，再來是溶血或凝血的問題。克拉克答到這個程度應該可以及格。 胰臟：胰臟真的很不容易看，就是一坨什麼東西在那裡，比較中間的位置。可以看到pancreatic duct，不過這真的不太容易看懂，記得就好。 腸：看有沒有app...

Evidence-base一下。9/8因為在FB有打 考後中 系列文廣告，收看的人好多，所以考後中系列文應該再寫個幾篇 衝人氣 幫大家解惑，畢竟三年念完，該考、不該考，分析起來比較有說服力，市面（ie.網路）上「考上心得」的文章不少，「怎麼考」可能不是我系列文的重點，給大家一個市場現況與念書觀念可能比較是我想說的。 而9/20打 見習見聞 系列的廣告就比較少觀眾，不過累積累積，還是有個觀眾群喔，感謝諸位大德～～～（淚）。其實我這個路線本來就是要走小觀眾群，畢竟講一堆生硬醫學名詞，本來就沒有很親民啊，也不罵藍綠，更無關緊要了。（那有空還是罵一下藍綠好了XD） 寫到了尾聲，在婦產科一個月，不能說超認真，至少也盡力了，由於一開始鬼月，沒有很多刀，所以清閒了兩個禮拜。後兩個禮拜每天看產檢，現在超音波我也看得出個所以然了，而且很感謝老闆照顧，得到一張餐卷跟一杯飲料，雖然我的knowledge不怎樣，很多問題亂答，不過老闆應該也有感覺到我算用心了吧QQ。 晨會，急診大爆發 Case 1是產後內出血。送到急診的時候沒人知道有內出血，切了CT才知道，雖然急診科醫師覺得為什麼要花時間切CT，這樣不會延誤急救嗎？後來肚子慢慢脹起來，就知道可能是內出血了，但是初期不切真的很難判斷。這個Case可以說是防禦性醫療的展現，打電話去問LMD醫師，他們知道，有內出血...。 Case 2是小朋友心跳變慢，但是由於產房全滿無法送，折騰一番，又因急診的超音波不順手，推超音波機下來照，沒辦法接胎兒監視、找不到可以做決定的人，遲遲無法下emergency CS的order......後來總算緊急開了，小朋友生出來卻沒有哭，不知道後來小朋友怎麼了，可能會CP。之後就談遠了，講到急診該不該設OR的問題。欸...很難吧，雖然中國醫有，還有一些醫院有，但是一開刀兩三個醫師就要進去，急診很可能會鬧空城，所以怎樣不讓慘劇再發生，是最重要的，最後卻模糊了焦點。 不孕門診，天天開獎 最後一天早上看不孕門診，醫師說，不孕門診就是每天開獎，看到兩條線很高興，看到一條線就只能再接再勵。來了一個驗孕的，一看，大家面面相覷，一條。醫師獨排眾議說，「你們等著看，是兩條！」結果真的如醫師講的，第二條線慢慢的浮出來。病人很開心的說「這張試紙可以給我嗎？」 懷孕的早期因為beta-HCG的量還沒有很多...

到底是誰每天給我+1？揪甘心喔。:D 延宕的婦產科日誌，打算再寫一篇，這樣大概一個月12篇，一週三篇吧。這麼說，這禮拜的小兒科，就欠三篇了QQ。 Scope，我暈機了 腹腔鏡真的不太好操作。玩了兩次，第一次就上機suture，大概15分鐘還打不了一個結，重點是我們連正常的suture都沒玩過，就要scope suture，我暈～。說實在看久螢幕頭真的會暈，我就算念醫學系也不會適合走外科的......。 第二次玩scope是「吃葡萄不吐葡萄皮之用scope剝葡萄皮」（好，我知道這個名字取得太長，是拖台錢沒錯），剝葡萄稍微簡單一點大概7分鐘搞定，不過病人應該已經掛了。第二關是剪下雙層手套上的一個小圓圈，這又更簡單了，倒吃甘蔗啊。 不過我們到底為什麼要玩scope呢，以後也不會用到啊。反正就玩一下嘛，應該不礙事吧～～（我偷偷覺得intern們有在用斜眼掃射我們這群浪費資源的傢伙 ，可憐的葡萄 ）。 在婦產科總共看過兩台scope，一台是ovarian cyst，跟剝葡萄的確有種異曲同工之妙，不過cyst剝開來裡面都是水。另外一台scope是 天殺的 骨盆腔重建，要把懸吊的mesh包在membrane裡面，好多suture啊。 神藥、不神，新玩具、太廢物 前幾天 才說的神藥Floseal，終於在開卵巢的手術當中看到了，因為知道這小小一支5 ml就要價一萬五，大家都很嗨，而且prepare時要用兩支針筒mix，互相打來打去看起來也好好玩，可惜的是，5 ml太少，一下就用完了，而且不知道是不是沒用紗布壓的關係，血還是在流......，只好再拿出電燒來。不過醫師還是有稍微稱讚了一下說「至少已經少用很多電燒了」。只能說，Floseal這個材料有些許華而不實。 另外一台Scope是盆腔重建，一張mesh加一支人體可吸收釘槍這樣是一組，好像也是貴鬆鬆來著，多少錢我忘了，釘槍長相好像如下圖，的確是扎實的一支釘槍，好像內含十幾二十發人體可吸收小釘子，打出來的釘子還會螺旋狀轉進去，理論上這樣就可以減少suture，加快手術進行，可是後來證實，小釘釘們都一支一支的掉了......，其中一支扎得相當牢靠，但是不幸的把mesh弄破了一個洞......，連坐在一旁看到快昏迷的我，目擊此景都跳了起來湊過去看，實在太「落漆」的一幕啊！這個新玩具......，結果...

洋洋寫入第十篇，真是可喜可賀！越來越搞不清楚哪天是哪天了啊，那就綜合著寫吧。 晨會，RT 今早晨會講了很多放射治療，講到一個單字"Brachytherapy"，不太懂，順便查了一下Wiki。 「近距離治療 （取自希臘brachys一詞，意思是「短距離」），也稱作內照射放療，密封源式放射治療，鐳療法或內部鐳療法，是 放射治療 的一種形式，即將 放射源 放置於需要治療的部位內部或附近。」 這樣大概可以了解，RT現在已不可同昔日而語，透過brachytherapy，可以精準照射。 子宮頸癌是婦癌當中最常運用RT治療的癌症，高劑量可以門診治療，提供患者許多便利。 不過今天晨會的時候討論到，已經做根除性切除(radical)的患者，其實也可以不用做RT。另外談到"CCRT"，是concurrent chemoradiotherapy，化放療同時進行，副作用相對來說比較大。 Abort OP Yes or No? 後來談到打開發現lymph node轉移的cancer，是否要abort？有人說既然開了就給它開下去，盡量拿乾淨，但是這並非好作法，畢竟Evidence已經告訴我們有轉移不如不開，而且誰知道開了會不會因此spread開來，所以這種「既然已經...何不...」基本上有點像是買了一檔爛股票，還期待它可以翻盤一樣。 聊一下安胎 忘記是哪一天主治醫師問我幾個安胎的問題。Preterm的幾個Risk factor： 1. Previous preterm delivery 2. Infection 3. Uterine overdistension 4. Uterine malformaiton 5. Second or third trimester vaginal bleeding 有History是最重要的危險因子，雙胞胎、多胞胎也容易早產，有肌瘤也屬於malformation，前置胎盤或胎盤破裂則容易造成二三孕期出血。 cf. first trimester: 1-12 wk; second trimester 13-28 wk; third trimester 29-38 wk Cervical incompetency常導致流產、早產，Risk factor主要...

經過一個週末的怠惰，婦產科已經走入最後一週。這表示我已經落後一週的進度XD。 其實我個人覺得晨會不錯，強迫學習，畢竟有些case在臨床上不見得會遇到，看一看了解一下也不錯。 CS初體驗 第一次看CS還是滿興奮的，而且第一台就遇到雙胞胎，是龍鳳胎，兩個寶寶連續被抓出來，哭得好大聲，還同步哭哭，真可愛啊。後來看越來越多CS，就漸漸習慣了。 剖腹產也是一個很STS (談到爛掉) 的題目。剖腹產可以讓媽媽決定自己小朋友的出生時間，似乎象徵身體自主權，由於工作型態的改變，剖腹產讓生產時間得以控制，是一項相當劃時代的技術。然而，在醫學上，CS的適應證大概有以下： Failure to progress during labor (30 percent) Previous hysterotomy (usually related to cesarean delivery, but also related to myomectomy or other uterine surgery) (30 percent) Nonreassuring fetal status (10 percent) Fetal malpresentation (11 percent) 其他可能可以但不絕對一定要CS的indication： Abnormal placentation (eg, placenta previa, vasa previa, placenta accreta) Maternal infection (eg, herpes simplex or human immunodeficiency virus) Multiple gestation Fetal bleeding diathesis Mechanical obstruction to vaginal birth (eg, large leiomyoma or condyloma acuminata, severely displaced pelvic fracture, macrosomia, fetal anomalies such as severe hydrocephalus) 不過就老師的意見來看，可以NSD(自然產)其實並不需要CS。一些研究也認為： ne...

看起來該把兩三天併成一天寫了。而且距離越來越遠，印象開始模糊掉。 晨會，Semen Analysis 之前上課的時候有上過，Sperm count的一些parameter近幾年有改，然後被媒體大書特書，說是「男性雄風向下修正」XD。媒體真的很有梗耶，連這個都可以作文章，不過，作文章本來就是媒體的工作啦，難為他們了。 詳細數據還是要交給人工生殖科的醫師，WHO的標準在國際上滿多人提出疑問，覺得收集的data未必可靠，每個實驗室也沒有QA/QC過，雖然新標準看起來有點低，但是都是能自然受孕的男性，所以數據判讀其實滿困難的。 現場看了一個病例，整體data看起來還好，大家也不能下斷論說這個是infertile，不過部長覺得這個數據分明有問題。平平一樣看數據，解讀還是滿難的，所以大家不要再覺得「看報告又沒什麼」。看報告、分析、給建議其實並不容易，在國外看報告也是要算錢的，台灣真的是用滷肉飯的錢在吃牛排，看病就別抱怨了囉。 最後部長拋下一句「 不要念完paper空談，看到病人又不會看 」大家只能眨眨眼睛等dead air消散。 Routine 禮拜四有很多切片，很多是pap有點怪怪的。這樣壓力應該很大吧，雖然pap不正常不代表切片會有異常，但是就怕自己是那一個吧。開始覺得婦癌醫師還是給神經粗的男生當好了。 查房、跟門診，routine，悄悄的兩個禮拜就過了，要換主治醫師了。

寫了七篇就開始出現書寫倦怠，這......。 還有一個很主要的原因就是今天麥當勞的小朋友奔跑尖叫讓我很心煩，下次寧可在Seven上網。小朋友其實算乖巧，只是一遇到麥當勞樂園，誰不玩瘋呢？大叫變尖叫，快走變快跑，然後「啪」摔在地上，又叫又笑的。把小朋友放在麥當勞的大人其實也滿無奈的，畢竟在醫院，又不知道要把這些小鬼丟到哪裡去？玩一玩就開始了「媽媽哥哥打我」、「他剛剛踩我肚子」，越演越烈。 原來這兩個小鬼原本不認識的啊！一個是坐在吧檯區的媽媽帶來的，另一個是坐在我對面的阿嬤帶著的，隨機在遊樂區認識就玩成一堆了，小朋友還真厲害呢！不過如果兩個小朋友扭打起來，一個哭一個鬧，兩個不認識的大人又會發生什麼事呢？好像會更精彩XD（爆米花、板凳）。 婦產科系列會不會出到20呢？呃，讓我們繼～續～看～下～去～～。 Routine。 漸漸熟悉了工作型態，早上晨會，結束自動下9G，查房，門診或跟刀。說實在，大部分的事情都是routine的，許多procedure也已經看過了。常見的procedure： 內診：Speculum examination、PV(per-vaginal)、PR(per-rectal)。 Culture：幾乎看到discharge多都會做。產檢約35-37週要做GBS。雖然vagina跟rectum都用同一支culture還是想了一下。 Pap smear：抹片，如果很久沒做的話都會抓來做一下。 陰道鏡：常用來做切片。 子宮鏡：可檢視子宮內部。有軟式跟硬式，軟式的scope超清楚的，子宮內部一清二楚。 另外也有看到裝IUD(Intrauterine device)，滿特別的，一支7500喔，不過不一定是用來避孕，由於避孕器含有黃體素，會緩慢釋放，可用以減少月經出血量。 門診刀也看了不少，像D&C(Dilatation and curettage)、一些範圍不大的excision。開一半病人動起來也是有看過，麻醫都瞬間hold住。刀房裡麻醫麻姐的地位可是很高的喔。 下午，切肌瘤 我發現我從此還是要寫保守一點，畢竟我在刀房是醒著，跟病人不一樣。萬一講得不好被有心人士追殺，我就......可能要關站了吧。 刀房門一開，怎麼這麼多人？而且已經看到一大盤的myoma了。原來肌瘤算有點大刀，畢竟開進去腹腔...