無何有之鄉

專科制度問卷不知道是不是被我一揍就開始博歹筊，居然不讓填了，本來截止還有幾天，大概收到太多不支持吧。我賭衛福部不敢公布問卷調查結果。 先問一個最基本的問題，為什麼中醫要有專科制度？ 根據醫策會的在2022年1月出版的論文摘要[1]，「目前西、牙醫及護理職類各依「分科及甄審辦法」執行專科訓練，而中醫職類尚無法源規範。為拓展中醫師執業深度及廣度、培育專業人才，建立中醫專科醫師制度，以鼓勵中醫師接受完整臨床專業訓練，吸收醫學新知，發展持續性專業照護，並精進中醫臨床醫學能力及學術研究，促進中醫藥研究與中西醫整合，透過產官學平台、說明會、座談會、試辦訓練及醫學會評選，滾動檢討修訂規範及研擬配套措施，廣納中醫各界建議凝聚推動制度之共識」。 整理理由如下： 1. 別人（西醫牙醫護理）有，所以我也要有。 2. 因為現有制度無法讓中醫執業有深度及廣度，所以專科可以拓展深度及廣度。 3. 因為現有制度無法培育專業人才，所以專科可以培育專業人才。 4. 因為現有制度不算是完整臨床專業訓練，專科可以提供完整臨床專業訓練，並且要鼓勵中醫師接受完整臨床專業訓練（意即，非強制）。 5. 專業訓練可以有效讓中醫師（一）吸收醫學新知、（二）發展持續性專業照護、（三）精進中醫臨床醫學能力、（四）精進中醫學術研究、（五）促進中醫藥研究與中西醫整合。 我們逐步來看。 1. 別人有所以我們一定也要有嗎？ 當然不一定。 西醫、牙醫、護理，大致都在西方醫學的範疇，而西方醫學的專科化也並非必然。如果說它有某種必然也是基於很多基礎建設的完備才能走向專科化之路， 包含：科學研究學會與雜誌、教學醫院、醫學院。因此，西醫專科化的基礎是建立在科學研究之上沒有錯[2]。然而，中醫的體系並不是基礎於自然科學，而是有自己的科學體系。或許這種論述會導向一種多元論（Pluralism），但是我覺得沒什麼不對，畢竟要把中西醫大一統、東西方對自然的見解來個大合一，以目前人類的智慧與科技，恐怕還蠻難做到的，把中西醫放在不同但有交集的宇宙，應該還OK。 那既然在不同宇宙，別人的制度，我們並不一定要照抄。更何況照抄了以後，恐怕還會有水土不服的現象。 2. 專科可以拓展深度與廣度，培育專業人才，提供專業訓練？ 在這裡，醫策會的論述直接把專科化（Specialization）與專業化（Professionalization）混為一談。這只能說邏輯...

Photo credit: Karolina Grabowska 最近參加了關於中醫專科的會議，雖然中醫專科化可能是一個趨勢，但在與會過程中發現幾個關於中醫專科訓練的問題。 一、 訓練容量 在過去的會議中，我常表示疑問：中醫專科是要成為 少數人的專科，還是每個人都拿一兩科？ 從幾次的參會可以看到，中醫專科的方向 是少數人的專科無誤 。如果內、婦、兒、針、傷，每年每科可以培養出約10名專科醫師，家醫科培養容量假設可以到3倍好了，那就是30名家醫專科醫師，意即每年總共可以產生約80名中醫專科醫師。而這些專科醫師的執業環境必須在教學醫院，否則回到診所端，研究、教學、中西醫合作、專科化的醫療都相對困難，4年從負責醫到專科的訓練資源，某種程度來說是浪費的。 換句話說，目前中醫系畢業生365人，假定100名雙主修絕大多數都走西醫，每年產生260-270名中醫師，扣除70-80名專科醫師，大約 仍有200名左右的中醫師所做的事情與過去沒有太大差別，仍然是基層診所看診衝量，作為一名健保中醫。 一直以來，我覺得中醫界 最大的問題都出在負責醫上 。過往開出的訓練名額不夠，衍生 薪資 與 勞動 兩大問題，不少主訓單位因多了「負責醫」資格得以用更低薪資或更長合約來聘用年輕醫師，而為了「負責醫」的資格，年輕醫師也默默接受。現在規劃的專科疊加在負責醫之上，對於受訓學員來說，吸引力反而不如負責醫強。如果醫院強制用4年合約換負責醫加專科兩資格，大概還是有一些人願意接受。否則住院醫師做兩年，取得負責醫資格就離開，不再繼續走專科的機率較大。而在 診所方面，光執行負責醫訓練就已經人仰馬翻 ，還要再加上專科訓練，不僅沒有足夠誘因，診所方面的資源恐怕也難以配合。 再回到專科訓練容量，未來的中醫專科醫師假設真的如此稀少， 各科能否收到真正打算在該科長久做教學研究的年輕醫師會是很大的問題 ，這樣的人會有多少？資源投入足夠吸引這樣的人才嗎？未來可預見的是R3、R4招收勢必困難，就算一個學會全年收了10位醫師，2年後取得專科資格，可能還是會有一半的醫師出去開業，5年後剩下一半中的一半可能還是出去開業了， 醫院如何可能留人做事會是很大的挑戰。 二、訓練內容 各專科都有不同訓練內容，大家所擔心的多半是專科訓練與負責醫訓練沒有太大差別的問題。當然，各專科學會都保證內容深度會有差異，但 這種差異恐怕跟學生或年輕醫師的期待有...

最近中醫界與藥界為了社區藥局調劑中藥的問題有些爭論，但版主我認為，問題不在藥師還是中藥師，而是中醫在台灣快陣亡了。 photo credit: ROSS HONG KONG  Chinese Medicine Man via photopin (license) 根據這篇中央社 報導 以及這篇中時 報導 大概可以整理出一個來龍去脈。 一家社區藥局因申請中藥調劑費被拒，開始跟健保署打行政訴訟，最近即將宣判，健保署就博歹筊把遊戲規則給改了，變成「只有中醫診所、中醫醫院、西醫附設中醫部」可以申請中藥調劑費。這下引發藥師不爽，覺得藥局怎麼會不能申請中藥調劑費？？！之後中醫師公會全聯會也跳出來說「藥師應該要中藥或西藥擇一執業不能包山包海，不然就應該要有中藥師」。 再回顧一下中藥師的脈絡，目前大家看到的中藥房從業人員其實是不能調劑中藥的。 （阿？那我們去中藥房買四物湯是在⋯⋯？？？這是另一個故事，有時間再開一篇好好討論） 中藥房的人當然也希望可以合法調劑中藥，主要是水煎藥，畢竟生藥材飲片 （名詞解釋：中藥切成一片一片叫飲片） 就是中藥房主力在賣的東西不是嘛？但是中藥房方面比較希望用勞動部主管的「技術士」作為認證，而藥師那邊則是希望由衛福部主管的「藥師」管理，中醫界折衷推出「中藥師」這樣的新專業技術職類，瞬間公雞變飼主。 目前現狀就是，藥師畢業後大多數仍是從事西藥的調劑，不管是在醫院、診所或社區藥局，主要都是調劑西藥，只有醫院中醫部及少數中醫診所聘請的藥師會調劑到中藥，是以調劑「健保中藥」——也就是科學中藥為主。「水煎藥」不在健保給付範圍，當然也沒有調劑費。 到底中藥的調劑業務該不該也給社區藥局做呢？藥師公會認為「可執行中藥調劑業務的健保藥局有4000多家應該可以做」，然而實情是即使開放了，社區藥局也很難做。常用科學中藥複方加單方可能多達400種，另外有廠牌問題，常見的藥廠如：順O堂、港O蘭、莊O榮、O達、O昌、O明、O豐⋯⋯，不同藥廠的選材、製程、處方用藥、用藥比例可能都不盡相同。全台GMP中藥廠共87家，有做濃縮劑型（所謂科學中藥）的廠有43家，一個藥局要備多少種類的藥來承接中藥調劑業務阿？ 退一步先不論台灣中藥廠有很多的問題，假設讓一家藥局承接幾家中醫診所的業務，用藥固定400多種，這家藥局的中藥調劑業務大概不太會是什麼主力的業務⋯⋯除了調劑費一天23元真的有夠...