高長Clerklog//小兒科04

野望十篇完全拖稿了......而且我已經離開小兒科快兩個禮拜了，囧。

這兩週的皮膚科太硬了！！早上跟診，下午治療室，晚上幾乎都無法打起精神寫文章，所以就任性拖搞。瀏覽量在前一篇熱門文爆衝後漸漸又回復「正常」，大概一天有10幾20個可愛的讀者，感謝拉～。可喜可賀的是本格也突破了4500瀏覽大觀（超弱XD），不過從「0」到「1000」也花了好一段時間，不知道還要再多寫幾篇才可以再加一個零喏？


害怕便便的惡性循環--小兒便秘與棘手的Hirschsprung disease (HD)

小兒便秘在小兒科是很常見的主訴，三四天不大便不希奇，一個禮拜都不大便更是大有「小人」在。小朋友喊肚子痛其實最常見的就是腸胃炎跟便秘。在電影危險療程裡，綺拉奈特莉飾演的莎賓娜也自白小時後的便秘問題造成心理壓力，甚至產生後來的精神陰影。不過這裡沒有要討論佛洛依德的理論，而是要討論便秘的惡性循環。

由於慢性便秘造成的疼痛甚至肛裂，導致小朋友不願意排便，不願意排便便秘就更加嚴重，多日累積的結果就只能使用灌腸的方式解決。而灌腸又是一場媽媽小孩的大戰，下次便秘，小朋友就一定又會大哭且不願意去醫院接受治療了。

而Hirschsprung disease也就是所謂的先天巨大結腸症，也會造成便秘，但症狀通常一週內就會出現，會有胎便延緩排出、腹脹、嘔吐、餵食困難等症狀。治療則是以手術方式切除無神經結的腸段重建肛門或造口。

區別Hirschsprung disease與慢性便秘的檢查就是肛門指診，digital。HD有幾個特點：anal tone-->tight、ampula mucosa包覆、gush out、稀便水便。切片是黃金標準，可以確診HD。


中醫便秘治療

講到便秘一定要把陽明病的條文抓出來：

問曰：病有太陽陽明，有正陽陽明，有少陽陽明，何謂也？答曰：太陽陽名者，脾約是也；正陽陽明者，胃家實是也；少陽陽明者，發汗、利小便已，胃中燥、煩、實、大便難是也。

但是如果我們只看陽明病，就落入了一講到便秘就想到陽明病的陷阱裡，因為陽明病又不是便秘！傷寒論中講到大便硬並不只有陽明病會這樣，太陽病也有「傷寒不大便六七日，頭痛有熱者，與承氣湯」，「太陽病二日反躁......大便硬」，「太陽病中風......或不大便」，「太陽病，重發汗而復下之，不大便五六日」，「傷寒五六日......心下滿，口不欲食，大便硬」，「傷寒八九日......若其人大便硬」。而在少陰篇有「少陰病，六七日，腹脹，不大便者」。所以便秘跟陽明病不能作等號，但陽明病一個很重要的標誌就是便秘。

由條文來看，便難多為熱證，但也有寒證，在便秘治療方面需要仔細查明。

遇得到寒證的便秘嗎？恐怕很容易遇得到。西醫治療constipation的大武器sennoside，番瀉葉，可以視為一種寒藥，既然熱症都被解決了，寒症反而是我們該思考的方向。


臨床觀察

看小朋友有沒有便秘最重要的檢查就是超音波，會看到腸子裡有一團一團花花的糞便。檢查肛門通常因為長期解便的關係比較鬆，甚至因為摩擦過多，多一小塊肉肉或肛裂，有時候會出血，以為有血便嚇一跳。肛門指診會感覺到裡面空空的或摸到硬便。最糟糕的就是變成「糞石」也就是超硬便，造成糞水下滲，中醫稱做「熱結旁流」，以為拉肚子給止瀉藥，就適得其反了。

很多家長害怕給小朋友吃瀉藥，怕沒辦法停藥，或越吃越多，這也是一個鄉野傳說。講實話，看中醫一樣也是吃瀉藥啊XD。當然這樣說會被很多基本教義派拖出去打一頓，只是，不論中西醫，治療的目標絕對不是讓他一直吃瀉藥，吃一段時間，大便沒有那麼硬、那麼粗大了，自然可以減藥停藥，但是一開始的劑量還是要夠，讓大便可以排得出來，才能初步解決小朋友便秘的問題。要不然，便便一直積著會變成黃金嗎？

要避免小朋友便秘最重要的還是多喝水，蔬菜水果不挑食。《傷寒論》說「胃中燥、煩、實、大便難是也」，所以水分是特別重要的，加上小朋友活動量大，汗出多、水份消耗多，沒有注意水分補充的話，便秘真的會是家長的大困擾。此外就是養成上廁所的習慣，如果一直忍住不敢上，就會變成害怕便便的惡性循環了。