無何有之鄉

台灣中醫自民國84年健保開辦以來就是健保給付的涵蓋對象，但這件事並非自然而然。民國81年，時任全聯會理事長的巫水生醫師，帶領三千名中醫師到勞委會抗爭，訴求中西醫平等待遇、比照西醫開放勞保。有巫醫師當年的抗爭，後續中醫才有機會被健保納入，並採取固定總額給付。 Photo by Hasan Almasi on Unsplash 從健保元年的84年，至現在的112年已經過了28年，中醫執業環境與當時大不相同。健保剛開辦時，中醫執業人數為3030人，至今成長到8008人，成長率164%，但健保所給予中醫的總額仍大致維持固定百分比，雖然每年總額跟隨基數上升而有成長，但加上貨幣通膨、大於通膨的藥材、租金與各種物價上漲，實質來說中醫群體所爭取到的健保總額並未成長，甚至可能是下降的。時至今日健保給予中醫的300億總額很難、或僅是勉強支撐著這個還在成長中的執業人口。  雖然民國100年特考結束，中醫師培育回歸了大學教育，然而過去幾年新增的學士後中醫系（義守、慈濟）加速了這個執業人口的成長。兩校所提供的畢業人數遠大於過去特考合格人數。且由於後中的特性與雙主修中醫系、單修中醫系以及特考不同，超過九成的畢業學生會投入中醫執業工作，且台灣醫學教育（醫、中、牙）原本就是由入學端管控，而非如同律師在國考端限制人數，所以中醫國考也是採及格制，通常不會造成門檻限制。而且，考量到培養一個醫學生所投入的社會資源，儘管中醫學生現階段都是私校畢業，但私校所獲的教育補助也相當可觀，若採後端控管無疑將造成龐大教育資源的浪費。  部分前輩殷殷期盼的「國立中醫」，如果早在99年成立，而不是因政治因素在義守出現，絕對不會引發反彈，反而會讓大家感到與有榮焉，但今日的通過，無疑是讓執業人口的加速再添柴火，在健保下執業的同道更加難以經營。原因在於，固定的總額之下，服務量提升勢必造成點值下降。有同道認為「執業人數上升不代表服務量必然提升」，但我覺得這個論點很難成立。健康經濟學經典的「醫師誘發需求」就解釋了為何醫師人力需要管控，也解釋了為何健保支出年年擴大，因為醫師為了自身利益，必然會找出患者尚未認知到的需求，並提供給他們。  中醫師在健保架構當中提供醫療服務，但中醫全聯會並未認知到中醫師人數總量管制的重要性，多年來未主動啟動總量管制的協商方法，包括在立法院進行專案報告、建立中醫版本的醫學教育評鑑，以及成立各校協商平台

我國 要不要有一個「國立中醫系」一直是中醫界爭論不休的議題，而這件事到底是有沒有眉目，規劃符不符合市場現狀、現行法規與國人需求，本篇文章就帶大家來看看，目前國立中醫系到底規劃到哪裡了？ Photo by Emily Morter on Unsplash 確實，從108年以來，國立陽明大學就擬於112年增設「中醫學系學士班」[1]，但未獲通過，110年再次申請，仍是「緩議」，111年再次修正計畫繼續提案中[2]。究竟，國立陽明交通大學基於何種理由希望增設「中醫學系學士班」，且是採取「公費」形式招生呢？ 1. 憲法增修 條文 第10條，均衡發展西醫、牙醫和中醫的憲法義務 憲法增修 條文 第10條之5：「國家應推行全民健康保險，並促進現代和傳統醫藥之研究發展」。根據此條文，「促進現代和傳統醫藥之研究發展」能不能證成應以國家經費成立公費中醫學系學士班，可能有待討論。目前衛福部轄下設有國家中醫藥研究所， 其中的 清冠一號研究為台灣中醫界帶來的成果不能說不大，因此就「傳統醫藥之研究發展」政府 確 有投入相關資源。 但其實 依據衛福部國家中醫藥研究所112年編列之總預算大約2億，在衛福部3704億的總預算中只能說是零頭到不行，我認為如果要落實憲法中對於傳統醫藥研究發展，中醫藥研究所的預算再拉高一倍都不算多，但新增中醫系本身對於傳統醫藥研究發展的幫助是相對有限的，後面將進一步討論。 2. 醫院之中醫成長率值得期待 的確，依照計畫書所引用的「衛福部108年委託辦理中醫醫事人力培育及供需培育計畫成果報告」， 全民健保 醫院中醫服務人次是不斷上升的（圖4），除了2005-06年小幅下降，之後的服務量一路攀升。假設模型預測正確，2023年醫院中醫服務量 有望 達到400萬人次。而全民健保中醫 整體 服務人次（圖2），同樣在2005-06年小幅下降，表示 無論醫院或診所，中醫服務量均下降，可知2005-06 是整體大環境的狀況， 然而，比較意外的是， 在2009-10 整體中醫服務 也發生一次大下降（約少了200萬 人次） ， 但醫院的服務下降量卻不明顯。這個數字似乎證明了計畫書所說的「醫院中醫成長率值得期待」，但 實則不然 。2009開始是一段醫院中醫部門的擴張時期，為了配合負責醫計畫與制度的推動，醫院中醫部門開始增加，服務量自然逐步提升，是以形成大環境服務量大減，醫院服務量仍持平的現象

專科制度問卷不知道是不是被我一揍就開始博歹筊，居然不讓填了，本來截止還有幾天，大概收到太多不支持吧。我賭衛福部不敢公布問卷調查結果。 先問一個最基本的問題，為什麼中醫要有專科制度？ 根據醫策會的在2022年1月出版的論文摘要[1]，「目前西、牙醫及護理職類各依「分科及甄審辦法」執行專科訓練，而中醫職類尚無法源規範。為拓展中醫師執業深度及廣度、培育專業人才，建立中醫專科醫師制度，以鼓勵中醫師接受完整臨床專業訓練，吸收醫學新知，發展持續性專業照護，並精進中醫臨床醫學能力及學術研究，促進中醫藥研究與中西醫整合，透過產官學平台、說明會、座談會、試辦訓練及醫學會評選，滾動檢討修訂規範及研擬配套措施，廣納中醫各界建議凝聚推動制度之共識」。 整理理由如下： 1. 別人（西醫牙醫護理）有，所以我也要有。 2. 因為現有制度無法讓中醫執業有深度及廣度，所以專科可以拓展深度及廣度。 3. 因為現有制度無法培育專業人才，所以專科可以培育專業人才。 4. 因為現有制度不算是完整臨床專業訓練，專科可以提供完整臨床專業訓練，並且要鼓勵中醫師接受完整臨床專業訓練（意即，非強制）。 5. 專業訓練可以有效讓中醫師（一）吸收醫學新知、（二）發展持續性專業照護、（三）精進中醫臨床醫學能力、（四）精進中醫學術研究、（五）促進中醫藥研究與中西醫整合。 我們逐步來看。 1. 別人有所以我們一定也要有嗎？ 當然不一定。 西醫、牙醫、護理，大致都在西方醫學的範疇，而西方醫學的專科化也並非必然。如果說它有某種必然也是基於很多基礎建設的完備才能走向專科化之路， 包含：科學研究學會與雜誌、教學醫院、醫學院。因此，西醫專科化的基礎是建立在科學研究之上沒有錯[2]。然而，中醫的體系並不是基礎於自然科學，而是有自己的科學體系。或許這種論述會導向一種多元論（Pluralism），但是我覺得沒什麼不對，畢竟要把中西醫大一統、東西方對自然的見解來個大合一，以目前人類的智慧與科技，恐怕還蠻難做到的，把中西醫放在不同但有交集的宇宙，應該還OK。 那既然在不同宇宙，別人的制度，我們並不一定要照抄。更何況照抄了以後，恐怕還會有水土不服的現象。 2. 專科可以拓展深度與廣度，培育專業人才，提供專業訓練？ 在這裡，醫策會的論述直接把專科化（Specialization）與專業化（Professionalization）混為一談。這只能說邏輯