高長Clerklog//小兒科07

非常不幸的，小兒科竟然被我拖了這麼久，都過年了說......。這真是沉沒成本，應該當機立斷腰斬，不過既然前面許願把相關Topic寫完，就還是把它寫完吧！


哩哩叩叩的Case

在小兒科也看了很多哩哩叩叩的Case，膽結石、胰臟炎、大腸polyp、脂肪肝......，也遇到有小朋友有VACTERL syndrome，最難過的是遇到expire的小朋友。

膽結石加胰臟炎的Case是個高中生，算是大朋友了，因為急性腹痛住院，膽結石醫生建議開刀，小朋友的家長卻不想讓他開，可愛的妹妹說：「不用了謝謝，我還年輕」。我在旁邊忍笑到不行，這根本跟還年輕無關好不好XD。老師離開病房時一直碎碎念說，再多住幾次就知道要開了啦。因為患者拒絕開刀，所以只好放回家，沒想到醫師真神，過兩天妹妹又住院了，不過原因不同，這次只是個急性腸胃炎，跟上次住院沒關係，本來老師還在竊笑說「看吧～」，幸好不是又胰臟炎了。

大腸息肉的Case是個小男生，做大腸鏡時不斷大哭大叫，雖然是真的不舒服，但是演給媽媽看的成分居多，不過後來小弟好像習慣了又忘記要哭哭，只能說好像有點小小寵壞啊。弟弟最愛吃肉跟油炸食物，不愛吃菜，多少有點關係，不過看他的媽媽這麼慣著他，可能還是很難改變飲食習慣啊。

一個很特別的腸炎Case是個弟弟，因為年紀比較小，胃鏡跟腸鏡都要做所以是打麻藥做的，中間好幾次弟弟都半睡半醒喊痛，實在很同情他，真是辛苦了。老師懷疑是阿米巴，甚至是免疫疾病如Crohn's disease，不過兒童感染科老師覺得是藥物過敏引起的反應。腸鏡看到好多一顆一顆的東西，像是發炎，猜了好半天，又因為不是我們的case，所以也不知到解答是什麼。本來以為很嚴重的，沒想到經過幾天抗生素治療，小弟居然生龍活虎的推著點滴架在走廊上奔跑，真的是好佩服小朋友的活力喔。

原本以為脂肪肝是中年人才會有的疾病，沒想到在兒科也看得到。脂肪肝其實跟飲食關係很大，主要是三酸甘油酯累積在肝細胞，經過發炎反應，容易變化為脂性肝炎。脂肪肝是可逆的細胞變化，最重要的就是調整飲食及生活作息，多運動。之前上課老師提過有同學「吃掉一筒洋芋片在腹診產生脂肪肝的叩音變化」的確是可能的。好在脂肪肝不是不能逆轉，一些中藥是否能幫忙呢？

VACTERL syndrome的是一個漂亮的小男生，原本因為肺動脈狹窄缺氧而黑黑小小的他，開過心臟手術後馬上長了好多，變成一個可愛活潑的小朋友。媽媽是牧師娘，面對未來還要開兩次刀的苦難，仍然充滿勇氣，樂觀面對。所有手術做完，會在胸前留下十字型的疤痕，牧師娘很高興的跟小朋友說「這是上帝要用你喔，以後要做見證喔」。我想，這真的是上帝給他們家的考驗，不是一般人能考的。

Expire的case真的讓人好傷心，隔天看不到小朋友的名字show在系統上，PGY學長暗叫不妙。雖然前一天因為小朋友有些lethargy，總醫師很警覺的把這個case送到PICU，仍然沒辦法挽回這個小生命。五個月大的美麗小天使，爸爸媽媽，還有照顧妳的醫生護士們，大家都好愛妳，希望下次妳還會再來。


吃益生菌好嗎？

在小兒GI常聽到老師要學長開益生菌給小朋友吃，到底益生菌是什麼法寶呢？常見的產品有LP33的Lactobacillus paracasei、阿德比的Lactobacillus Casei variety rhamnosus 、康敏的Lactobacillus salivarius、醫敏家的Lactobacillus johnsonii EM1、醫敏康的Lactobacillus johnsonii。

常見菌種：包括LGG菌（又稱G菌Lactobacillus Rhamnosus GG）、A菌（Lactobacillus Acidophilus）以及B菌（Bifidus）。LGG國際上滿有知名度，認為可以改善異位性皮膚炎，而LP33則是國內很紅。

許多家長寄望益生菌可以改善過敏體質，包括過敏性鼻炎、異位性皮膚炎、氣喘等。不過看起來益生菌真的是因人而異。就中醫觀點來看，調整腸胃通常是治療過敏的入手方向，在五行生剋中稱「土生金」，土代表腸胃系統，金代表呼吸及皮膚系統，與「益生菌治過敏」的想法不謀而合，或許可以看做「土生金」的現代醫學解釋。


抗生素腹瀉

[引用自彰基員生醫院衛教資訊]

抗生素引起的腹瀉可由兩個方向解釋，第一種可能是某種抗生素具有胃腸刺激作用，引起腸胃蠕動頻繁，影響了腸道對水和電解質的吸收，因此引起腹瀉。第二種可能是因為抗生素使用不當，改變了正常腸胃道內細菌的平衡，而使得某些會產生腸毒素之細菌在腸道內過度繁殖，例如Clostridium difficile，由於腸道的好菌因抗生素減少，這隻菌藉此大量繁殖產生的毒素造成腸內液體的聚積以及抑制蛋白質的合成，即為偽膜性腸炎。症狀包括發燒白血球升高，肚子絞痛和反覆性的軟便。

在老師經驗中，Clostridium difficile的腹瀉還特別會引起脫肛，更容易看見偽膜在腸道上的樣子。產生抗生素腹瀉時：(1)停藥，(2)益生菌，(3)使用針對Clostridium difficile的抗生素--Metronidazole。

從中醫觀點來看，由於部分抗生素會造成腹瀉的副作用，抗生素的藥性應該屬偏寒，也會傷氣導致脫肛。有研究認為益生菌可以預防抗生素腹瀉，尤其是 S. boulardii及Lactobacilli GG，雖然無法說益生菌是偏溫的，不過也許有一點補氣的效果。But！人生最機車的就是這個「But」！這是一篇「meta-analysis」，我常覺得meta-analysis是統計學魔術啊。

關於益生菌神話，只能總結一句：「有效就有效」！

被寵壞的小朋友

在兒科可是天天都看得到被寵壞的小朋友，甚至才出生兩個禮拜就被寵翻天了，做個超音波又拍又哄又抱，我覺得一哭鬧就哄，恐怕會訓練成「哭鬧就有得抱抱」的小朋友，好像不是一件好事，不過大家都怕小朋友哭哭，一哭哭忍不住就抱了，久之小朋友也越來越拿翹啦。

住高級單人病房的小朋友通常被寵得最兇，雖然隔了許久，有個被寵壞的小男生還是讓我記憶猶新......去查房時完全不理人，自顧自的玩iPad，一下又吵著要看窗外，完全不受控制，阿嬤更是寵得不像話，一直問要給小朋友吃什麼，老師說不用煮魚湯什麼的也聽不太進去。在小兒科看到天真可愛的小朋友真的很開心，但是看到被大人寵壞的小朋友跟咄咄逼人的家長們就真的很不悅了啊。這就是小兒科醫師的Challenge吧。