為什麼我「不支持」中醫專科制度

專科制度問卷不知道是不是被我一揍就開始博歹筊，居然不讓填了，本來截止還有幾天，大概收到太多不支持吧。我賭衛福部不敢公布問卷調查結果。

先問一個最基本的問題，為什麼中醫要有專科制度？

根據醫策會的在2022年1月出版的論文摘要[1]，「目前西、牙醫及護理職類各依「分科及甄審辦法」執行專科訓練，而中醫職類尚無法源規範。為拓展中醫師執業深度及廣度、培育專業人才，建立中醫專科醫師制度，以鼓勵中醫師接受完整臨床專業訓練，吸收醫學新知，發展持續性專業照護，並精進中醫臨床醫學能力及學術研究，促進中醫藥研究與中西醫整合，透過產官學平台、說明會、座談會、試辦訓練及醫學會評選，滾動檢討修訂規範及研擬配套措施，廣納中醫各界建議凝聚推動制度之共識」。

整理理由如下：

1. 別人（西醫牙醫護理）有，所以我也要有。

2. 因為現有制度無法讓中醫執業有深度及廣度，所以專科可以拓展深度及廣度。

3. 因為現有制度無法培育專業人才，所以專科可以培育專業人才。

4. 因為現有制度不算是完整臨床專業訓練，專科可以提供完整臨床專業訓練，並且要鼓勵中醫師接受完整臨床專業訓練（意即，非強制）。

5. 專業訓練可以有效讓中醫師（一）吸收醫學新知、（二）發展持續性專業照護、（三）精進中醫臨床醫學能力、（四）精進中醫學術研究、（五）促進中醫藥研究與中西醫整合。

我們逐步來看。

1. 別人有所以我們一定也要有嗎？

當然不一定。

西醫、牙醫、護理，大致都在西方醫學的範疇，而西方醫學的專科化也並非必然。如果說它有某種必然也是基於很多基礎建設的完備才能走向專科化之路， 包含：科學研究學會與雜誌、教學醫院、醫學院。因此，西醫專科化的基礎是建立在科學研究之上沒有錯[2]。然而，中醫的體系並不是基礎於自然科學，而是有自己的科學體系。或許這種論述會導向一種多元論（Pluralism），但是我覺得沒什麼不對，畢竟要把中西醫大一統、東西方對自然的見解來個大合一，以目前人類的智慧與科技，恐怕還蠻難做到的，把中西醫放在不同但有交集的宇宙，應該還OK。

那既然在不同宇宙，別人的制度，我們並不一定要照抄。更何況照抄了以後，恐怕還會有水土不服的現象。

2. 專科可以拓展深度與廣度，培育專業人才，提供專業訓練？

在這裡，醫策會的論述直接把專科化（Specialization）與專業化（Professionalization）混為一談。這只能說邏輯完全不對。專科化的精髓在「細分」，所以分內外科還不夠，還要有消化內科、腎臟內科、心臟內科⋯⋯然後在消化內科裡還要再分肝膽、腸胃、大腸直腸⋯⋯然後還要再分⋯⋯這才是Specialization的原意，也就是分化。專業化才是增加一個領域的深度與廣度的工作。

因此，我們中醫要的是加強「專業化」，而不是進行「專科化」的工作。麻煩的是，「專科」本身是「制度性」的，它會增加許多科層結構與官僚管理作業，而不見得在「專業化」方面能有更多著墨。為什麼我會這樣斷言呢？有兩個理由，一、從負責醫制度的運作來看，即便學員的確能從這個制度中學到一湯匙的專業，卻要花費一卡車的成本（時間、金錢、文書）來完成制度面的要求，這就是進入制度之後發生的事。二、西醫的專科制度本身有許多基礎建設支持，包含（一）教學醫院與住院病房、（二）研究導向的專科學會（以辦雜誌與研討會為主要業務）、（三）從在學到臨床鼓勵科學研究的風氣與資源。

西醫專科能運行的原因還是在於後者，中醫在這三點方面完全缺乏。首先，中醫在教學醫院中只是一科或一部，意即教學醫院並非為中醫而生，且中醫在醫院中只有門診業務，缺乏廣泛的住院業務。儘管有少數的自費住院病房，但數量太少，難以支撐臨床教學所需。其次，中醫的專科學會為教學導向，而非研究導向。每個學會的主要業務都是「辦課程」，而非「做研究」，所以當然無法支撐專科所需的研究工作。最後，中醫在學習過程中，最重要的能力從來不在研究，因為研究很難獲得直接回報。在科學的領域，一份研究如果能登上優秀期刊，本身就是非常大的回饋，更不要說很多學會、醫院都大力支持醫師做研究，提供各種資源、獎金，科學研究能獲得的資源補助贊助也很多，更不要說如果進入商業應用，那個利益更是一飛沖天。而在中醫方面，醫師最重要的能力還是在「解決問題」，這個本身與研究當然沒有衝突，但是解決問題的方法有千百種，科學方法只是一種，中醫師本來就不會死守在科學這一條路上。

3. 專科可以促進學術研究？

最後，專科能不能促進學術研究？我認為就西醫發展的歷史來看，是先有學術研究，才有專科分化的制度，而不是用專科來帶動學術研究，這完全就是倒果為因。如果、如果、如果，退一千萬步來說，真的要有一個專科，那可能會是「中西醫結合專科」，以科學研究為導向去發展，它不會適合所有人，也不必適用於所有人。

專科「制度化」的問題

目前專科如果走向制度化會有兩大問題：一、全面還是少數？二、健保給付有無掛鉤？

就目前西醫的作法來看，台灣西醫體制是高度專科化的，而且台灣西醫的專科體制早於PGY體制，各專科原本就有大量人力需求，訓練容額本來就大於醫學生人數。如果中醫走上專科制度，仿照西醫這種全面化的專科訓練在人力物力財力方面完全支撐不起來，走向非人人有獎的少數只能說是必然。而西醫專科會發展除了科學研究之外，也與第三方支付系統緊密相關，也就是醫療保險公司。要說中醫專科化「絕對不與健保給付有關」實在不合理，即使現在不掛鉤，未來某個時間點也會掛鉤。一方面來說，一旦進入了這個遊戲，擁有專科執照的醫師有什麼理由不替自己合理「爭取」在健保中獲得更大的利潤，另一方面來說，健保署又有什麼理由不利用這個制度，多給10位專科醫師5塊錢，但卻扣另外的1000名非專科醫師10塊錢，來「替全民省錢」呢？

說了這麼多，應該可以理解中醫加入專科制度絕對是「弊大於利」了吧？

最後的最後，再補充一點，韓醫進入專科的人數佔比絕對「不到5%」，且都在醫院裡做研究。這就證實我所謂「科學研究導向的中西醫結合專科只能在醫院這樣的機構存在，不適合也無須人人加入」。東亞傳統醫療，日、中、韓、臺各有不同的玩法。日本只有對漢方有興趣的西醫，沒有獨立的漢方醫（都是拿西醫執照的）。中國全部的中醫都可以開西藥與檢驗，專科制度的參考點可能要看蘇聯當時怎麼做的，中國的中醫可以說是另一種色違西醫。韓國有韓醫，跟臺灣制度最像，但是民族意識與文化底蘊與臺灣完全不一樣，韓國人是普遍相信韓醫的，臺灣很難參考。

目前臺灣中醫體制的發展與都存有一定的合理性，然而中醫專科制度這種東西，我覺得像是獨角獸一樣，很夢幻，但在現實世界中卻會因為鈣質不足而死亡。我個人覺得「負責醫制度」是臺灣中醫發展中最不自然的一環，也造成很多人性的扭曲，經過將近10年，看來大家的韌性還是很夠，都撐過來了，但是我們真的不需要「專科制度」再次對臺灣中醫造成傷害。老話一句：「專業化」不等於「專科化」。

參考資料

[1] 陳盈芳、黃于珊、王櫻如、李素華（2022）。〈建立臺灣中醫專科醫師制度，培育中醫優質人才〉。《醫療品質雜誌》16（1）：12-17。

[2] Weisz, G. (2005). Divide and Conquer: A Comparative History of Medical Specialization. Oxford University Press.