高長Clerklog//小兒科05

小兒科真是無限延宕啊.......。話說又RUN完皮皮科跟ENT了，小兒科文章還打不完，小兒科真的一點都不小兒科啊。


黃疸、貧血，最怕新生兒膽道閉鎖

黃疸

新生兒黃疸是很常見的問題，分成生理性及病理性。病理性黃疸定義是TSB(總血膽紅素)大於Bhutani nomogram的95%。目測通常不太準，要看出來有黃疸TSB至少4-5 mg/dL。黃疸發展一般是從頭開始向下延伸。

紅血球中的Heme(血紅素)經過肝及脾的代謝產生unconjugated bilirubin，與albumin(白蛋白)結合在肝細胞中變成conjugated bilirubin，經過膽道排放到小腸。大部分的膽色素會隨糞便排出，使糞便有顏色，小部分膽色素會被腸內細菌deconjugation，透過腸肝循環再被吸收回收。

Heme在脾臟會被轉換成biliverdin(膽綠)，後轉換成bilirubin(膽紅)。不親水的bilirubin會與albumin結合，變成親水性的conjugated bilirubin，也就是所謂的direct type。沒有與albumin結合的就稱為indirect type。

如果血液中direct type多(>2mg/dL or 20% TSB)，從膽紅素的形成過程來看，表示產生出來的bilirubin排不出去，有可能是膽道阻塞的問題，另外也要排除感染或基因問題。如果indirect type多，表示製造過多的bilirubin，可能是血液有異常，比如說血球被大量破壞--hemolysis(溶血)，或者是因為餵母奶，再吸收較多。


貧血

貧血分為小細胞、正常細胞或大細胞貧血。小細胞貧血在兒科是最常見的，造成小細胞貧血的常見原因有：缺鐵性貧血、地中海型貧血。正常細胞貧血原因有：出血、蠶豆症（reticulocyte >3%）。大細胞貧血原因有：維生素B12缺乏（但在兒科很少見）。


新生兒膽道閉鎖

新生兒膽道閉鎖是造成新生兒在第一個月產生cholestasis(膽汁瘀積)最常見的原因。在腹部超音波當中看不見膽囊，小朋友會有黃疸的現象，最remarkable的就是clay color stool，灰白便，這也是嬰兒大便卡在防範的疾病。新生兒膽道閉鎖一定要開刀，但也不是開完刀就沒事了，有膽道閉鎖的小朋友肝臟仍然會持續發炎、纖維化，日後可能仍然要面臨換肝的問題。


治療--照光與換血

照光治療的發現純屬偶然，因為認為嬰兒需要新鮮的空氣及陽光，英國Essex一家醫院的護士把早產的寶寶抱出去曬太陽，發現寶寶的黃疸竟然消退了，進一步研究才知道照光可以把膽紅素轉換成水溶性的膽綠素，且最佳照光波長是420-448 nm，相當於可見光的藍光。

但如果是因為溶血造成的黃疸就沒這麼簡單了，寶寶必須換血，移除造成溶血的抗體。


治黃第一方--茵陳蒿湯

由茵陳、梔子、大黃三味藥組成的茵陳蒿湯可說是治黃第一方。現代藥理認為茵陳、梔子的合方可以利膽，增加膽囊收縮。茵陳蒿也可減輕肝臟細胞的發炎，對於病毒性肝炎造成的黃疸應該是滿不錯的。

但在《傷寒論》書中「瘀熱在裡」造成的發黃有兩個方子，一個是茵陳蒿湯，一個是麻黃連翹赤小豆湯。另外還有一個「身黃、發熱」的梔子柏皮湯。現代醫學與生理學可以給的指導實在不多。回歸到中醫的辨證系統，目前只能抓到麻黃連翹赤小豆應用在表證，梔子柏皮湯應用在濕重，茵陳蒿湯用在熱重。比起茵陳蒿湯的大黃，黃柏反而有止瀉效果，對於有便溏的黃症，使用起來會較好。

三方比起來，對於新生兒黃疸，我可能會比較想選用麻黃連翹赤小豆，雖然是個含麻黃的方子，可是其實最大量的是赤小豆。如果謹慎一點去掉可能也OK。


雖然理論是這麼說，應該也不會有人這麼開吧，照光就好啦。