專科訓練、負責醫訓練，問題在哪？該怎麼走？

Photo credit: Karolina Grabowska

最近參加了關於中醫專科的會議，雖然中醫專科化可能是一個趨勢，但在與會過程中發現幾個關於中醫專科訓練的問題。

一、 訓練容量

在過去的會議中，我常表示疑問：中醫專科是要成為少數人的專科，還是每個人都拿一兩科？從幾次的參會可以看到，中醫專科的方向是少數人的專科無誤。如果內、婦、兒、針、傷，每年每科可以培養出約10名專科醫師，家醫科培養容量假設可以到3倍好了，那就是30名家醫專科醫師，意即每年總共可以產生約80名中醫專科醫師。而這些專科醫師的執業環境必須在教學醫院，否則回到診所端，研究、教學、中西醫合作、專科化的醫療都相對困難，4年從負責醫到專科的訓練資源，某種程度來說是浪費的。

換句話說，目前中醫系畢業生365人，假定100名雙主修絕大多數都走西醫，每年產生260-270名中醫師，扣除70-80名專科醫師，大約仍有200名左右的中醫師所做的事情與過去沒有太大差別，仍然是基層診所看診衝量，作為一名健保中醫。

一直以來，我覺得中醫界最大的問題都出在負責醫上。過往開出的訓練名額不夠，衍生薪資與勞動兩大問題，不少主訓單位因多了「負責醫」資格得以用更低薪資或更長合約來聘用年輕醫師，而為了「負責醫」的資格，年輕醫師也默默接受。現在規劃的專科疊加在負責醫之上，對於受訓學員來說，吸引力反而不如負責醫強。如果醫院強制用4年合約換負責醫加專科兩資格，大概還是有一些人願意接受。否則住院醫師做兩年，取得負責醫資格就離開，不再繼續走專科的機率較大。而在診所方面，光執行負責醫訓練就已經人仰馬翻，還要再加上專科訓練，不僅沒有足夠誘因，診所方面的資源恐怕也難以配合。

再回到專科訓練容量，未來的中醫專科醫師假設真的如此稀少，各科能否收到真正打算在該科長久做教學研究的年輕醫師會是很大的問題，這樣的人會有多少？資源投入足夠吸引這樣的人才嗎？未來可預見的是R3、R4招收勢必困難，就算一個學會全年收了10位醫師，2年後取得專科資格，可能還是會有一半的醫師出去開業，5年後剩下一半中的一半可能還是出去開業了，醫院如何可能留人做事會是很大的挑戰。

二、訓練內容

各專科都有不同訓練內容，大家所擔心的多半是專科訓練與負責醫訓練沒有太大差別的問題。當然，各專科學會都保證內容深度會有差異，但這種差異恐怕跟學生或年輕醫師的期待有相當大的落差。學生希望的當然是明確地在各階段——實習、負責醫、專科中穩步成長，最後學到特殊技能，中西醫間互助合作做到全人照顧。然而，中醫在醫院當中能不能與西醫各部門有很好的互動，得看機運，也得看資源如何分佈，目前的資源未必能系統性地打造合作平台。

中醫專科訓練，只要可以產生一篇能看的研究，就已達成目標，至於能學到多少疾病治療方法，可能並非重點。目前專科訓練的整體進行方向，意旨比較像是在強化中醫師的研究生產，並以研究作為基礎，與西醫合作或執行政府政策，而不是真的要訓練什麼多飛天鑽地的技術。

會議當中，有前輩認為「專科訓練可以讓年輕中醫師用短短幾年獲得認可，如同西醫專科醫師一樣」，甚至有大佬不斷重申「我們沒有需要這張專科證書的背書」。我當然並不否認一紙部定專科的對醫師的意義，但另一方面來說，對患者來說有沒有相應的意義，難道不需考量嗎？我們的專科訓練，在現行的制度之下，能賦予這張證書多大價值？西醫各科專科訓練最短2年（職醫科）最長6年（整外），給予一位年輕醫師的是一個獨當一面且對該科疾病具備熟練處理的能力，並且有更深入研究小領域的機會。且基本上各科都有相關的操作項目，平均不會太差，比如胃鏡，雖然沒有限制只有消化內科能做，但該科醫師勢必有相關操作能力。但以現在的專科訓練內容來看，中醫專科訓練強化的是寫作業及做研究的能力（這部分或許也還要打上問號），而非任何特定的操作技術，如果我們的專科訓練就像前輩所說「只是一種認證」那其實意義不大，因為專科證書不僅保障不了什麼，也承受不了市場的考驗。

為什麼西醫的專科訓練大家都想做？再舉「做胃鏡」當例子好了，「台灣消化系內視鏡醫學會」——非部定專科醫學會（退一步來說，消化系醫學會也非部定專科）但有自身的教學醫院、指導醫師、專科醫師、技術師，也有相關辦法，每年培養約40名專科醫師。西醫的專科訓練實際、有內容、真材實料，學成之後就是一個有用的技術，且在健保給付上有支援，也符合市場需要，患者甚至願意自費接受相關檢查與治療。

但中醫專科從分科開始就有問題，何謂「中醫內科」？是中醫用開藥方式治病，還是中醫治內科疾病？如果是前者，那中醫內科，基本上是全科，而非專科，如果是後者，那中醫治療內科疾病應該也包含針灸、傷科徒手治療等方式。同理，「針灸科」又是什麼科？基本上就是全科，而非專科。針灸可以治療的不只骨傷病，也包含內、婦、兒、男、五官、精神⋯⋯各種疾病，怎麼會是專科呢？又，以針灸科以針灸治療婦科、兒科疾病，與婦科、兒科以針灸治療疾病，差別在哪裡？內科以開藥治療婦科、兒科疾病，又有何不可之處？再者，中醫家醫科的定位更讓人摸不著頭緒，是要專門執行居家、長照、安寧等計畫嗎？然而這些相關計畫本身根本不需要專科資格，也不代表專科醫師就能處理得更好。

三、中醫的生涯進路

最後再談一下負責醫訓練內容，過去在學時有師長認為「為什麼中醫總是要在外東學西學花一堆錢，西醫在醫院學就都能學到好」因而推動負責醫訓練，負責醫的制度本身沒問題，但數量與內容大有問題。沒有誘因、沒有資源，也沒有強制力，訓練數量開不出，內容方面則是缺乏「寫報告交作業」之外的評核方式。實際上2年受訓完跟2年執業看診沒受訓的臨床能力不會差太多，甚至或許是2年執業直接看診者的臨床能力更好。我認為「負責醫訓練」本來就應該加強看診能力，畢竟中醫就是一個健保門診科，如何用針、傷、藥把病人的問題處理好就是負責醫訓練該學的東西。至於開藥及針傷的巧妙，衝量的秘訣，推銷自費的話術與實質的成效，都得慢慢學習。專科，當然不會是一條終南捷徑。

會議席間有委員提到中醫缺乏教科書以及相關protocol，遇到醫糾很難舉證醫師作法「符合醫療常規」。這個部分本身就是中醫界的嚴重致命傷，我可以理解部分中醫前輩期待以醫院的中西醫資源，有機會開拓空間，在特定項目上做出成績，比如現在已經有過敏、孕產、腎病、中風等計畫，然而這些計畫都是在醫院執行較有意義，從這些臨床計畫當中要反向生產出相關指引本身不是不可能，而是需要其他計畫的支持。而中醫一直沒有一套公認符合現代需求的教科書，無法累積孔恩所稱的常態科學（Normal Science），這個部分或許更值得中醫教育者花時間心力去耕耘。

我認為中醫學生應該重新認知所謂訓練的意義以及生涯進路，有三個作法：

1. 選擇醫院代訓或診所主訓完成負責醫訓練，未來繼續執業或自行開業。
2. 不做負責醫訓練，繼續執業或累積足夠資本開業。
3. 在醫院長期耕耘並努力成為少數的研究型中醫師。

為什麼我會比較推薦醫院代訓或診所主訓？因為有開自己的門診，更能在這兩年累積實戰經驗，並且多找學習資源——不管是公會課程、線上資料或買書讀書。醫院所能給的門診真的很少（不能怪醫院，誰叫中醫本身的健保總額就是那麼少，醫院沒有任何理由為了訓練中醫師多開門診），對於訓練看診能力不是好的訓練場所。中醫重要的是實作，沒有開診就不是合格的負責醫訓練。在醫院看會診是一個不錯的經驗，但不會是未來生涯的常態。如果真的要申請醫院主訓，就要思考未來是不是真的要以做研究、當醫院醫師為職志。

而不做負責醫訓練，拿不到開業證書不代表不能出錢開診所，開業需要的是資金不是資格。當然可能因此花更多的錢，所以在受訓前還是必須先評量看看是花兩年拿資格省下多請一個人的錢比較划算，還是不受訓先工作兩年比較能累積資本。兩種情況都是有可能的，先後順序也不一定。可以先工作，累積一些錢，之後再輕鬆做訓練，也可以先受訓，之後再找診所工作累積收入。受訓完直接開診所拚了的人也有，開診所自己當老闆自組訓練單位的人也有，家底夠厚也可以輕鬆訓練輕鬆看診，以上各種選項端看自身資源來決定什麼樣的路適合自己。